국내 당뇨병 유병률이 꾸준히 증가하면서, 대표적인 합병증인 ‘당뇨병성 신증’ 환자도 지속적으로 늘고 있어 조기 진단과 적극적인 치료의 중요성이 강조된다.

당뇨병성 신증은 신비대와 사구체 과여과 단계를 거쳐 사구체여과율 감소, 심한 단백뇨, 말기신부전으로 진행하는 것으로 알려져 있다. 특히 주목할 점은 말기신부전의 원인 질환이다. 과거에는 만성 사구체신염이 주요 원인이었지만 최근에는 전체 말기신부전 환자의 약 40~50%가 당뇨병성 신증과 관련된 것으로 보고되고 있다. 이는 고혈압성 신증보다 높은 비중으로 당뇨병 환자에서 신장 합병증에 대한 관리가 필요하다는 것을 나타낸다.

▲한양대학교병원 내분비대사내과 문신제 교수

대한당뇨병학회의 '당뇨병 팩트시트 2023'과 대한신장학회 자료에 따르면, 국내 당뇨병 환자는 600만 명을 넘어섰으며 65세 이상 성인 10명 중 3명이 당뇨병을 앓고 있다.

당뇨병성 신증은 초기 증상이 거의 없어 '침묵의 살인자'로 불린다. 신장 기능이 50% 이상 손상될 때까지 자각 증상이 없는 경우가 많아 정기적인 검사가 무엇보다 중요하다.

- 진단의 핵심은 ‘알부민뇨’와 ‘사구체여과율’

당뇨병성 신증의 진단은 알부민뇨와 추정 사구체여과율(eGFR)을 기반으로 한다.

알부민뇨는 무작위 단회뇨에서 알부민/크레아티닌비(UACR)를 측정해 평가하며, 30 mg/g 이상일 경우 이상으로 정의한다. 다만 변동성이 크기 때문에 6개월 이내 3회 검사 중 최소 2회 이상에서 증가가 확인되어야 지속적 알부민뇨로 진단한다.

제1형 당뇨병에서는 지속적인 알부민뇨가 초기 신장병증의 특징적인 소견으로 간주된다. 반면 제2형 당뇨병에서는 임상 경과가 보다 다양하게 나타날 수 있어, 정상 알부민뇨 상태에서도 신기능 저하가 발생하거나 사구체여과율 감소가 먼저 나타나는 경우도 있다. 또한 UACR이 30~299 mg/g 범위인 환자 중 일부에서는 알부민뇨가 소실되거나 수년간 고도 단백뇨(UACR ≥300 mg/g)로 진행하지 않는 경우도 보고된다. 그럼에도 지속적인 알부민뇨가 확인되는 환자는 말기신장질환으로 진행할 위험이 높아 주의 깊은 관찰이 필요하다.

알부민뇨 결과는 염증, 발열, 격렬한 운동, 심부전, 심한 고혈당·고혈압 등의 영향을 받아 일시적으로 증가할 수 있어 해석에 주의해야 한다.

eGFR은 혈청 크레아티닌 기반 계산식으로 산출하며, 현재는 Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO) 가이드라인에서 권고하는 CKD-EPI 공식을 주로 사용한다. 일반적으로 eGFR이 60 mL/min/1.73㎡ 미만이면 신기능 저하로 판단한다.

최근에는 근육량의 영향을 덜 받는 시스타틴 C를 활용하거나, 크레아티닌과 시스타틴 C를 병합한 계산식이 더 높은 정확도를 보인다는 연구들이 보고되면서 활용이 확대되는 추세다. KDIGO는 알부민뇨와 eGFR을 함께 고려해 만성신장질환 단계를 분류하도록 권고하고 있다.

- 치료의 핵심은 ‘혈당·혈압 관리’와 신장 보호 약제

당뇨병성 신증 치료에서 가장 근거가 확립된 1차 개입은 철저한 혈당 및 혈압 조절이다.

혈당 조절은 일반적으로 당화혈색소(HbA1c) 6.5% 이하를 목표로 하되, 저혈당 위험과 동반 질환을 고려한 개별화 전략이 필요하다.

고혈압은 만성신장질환의 발생과 진행에 강력한 위험요인이며, ACE 억제제 또는 ARB를 포함한 항고혈압 치료는 알부민뇨 발생 위험을 낮추고 말기신부전 진행을 지연시킨다. 대부분의 당뇨병 환자에서 목표 혈압은 130/80 mmHg 미만으로 권장되며, 고위험군에서는 보다 엄격한 조절이 필요할 수 있다.

최근에는 SGLT2 억제제와 GLP-1 수용체 작용제가 신장 보호 효과와 심혈관질환 위험 감소 효과를 동시에 입증하며 당뇨병신장질환 환자에서 우선적으로 고려되는 약제로 자리 잡고 있다. 반면 일부 경구혈당강하제는 신기능 저하 시 용량 조절이 필요해 전문의 상담이 필수적이다.

단백질 섭취는 과도하게 늘리거나 과도하게 제한(1일 0.8 g/kg 이하)하는 것은 권장되지 않으며, 균형 잡힌 식이요법이 중요하다.

- 정기 검사와 약물 관리가 신장 보호의 관건

UACR과 eGFR 검사는 최소 연 1회 이상 시행하는 것이 권장되며, 이상 소견이 있을 경우 보다 짧은 간격의 추적 관찰이 필요하다.

또한 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs), 조영제 등 신독성 가능 약물은 신중히 사용해야 하며, 검증되지 않은 건강기능식품의 무분별한 복용도 피해야 한다.

한양대학교병원 내분비대사내과 문신제 교수는 “당뇨병성 신증은 조기에 발견해 적극적으로 관리하면 말기신부전으로의 진행을 충분히 늦출 수 있다”며 “정기적인 검사와 체계적인 혈당·혈압 관리가 신장을 지키는 가장 확실한 방법”이라고 강조했다.

한편, 한양대학교병원은 당뇨병성 신증 환자를 대상으로 다학제 기반의 통합 관리 시스템을 운영하며, 조기 진단과 맞춤 치료를 통해 합병증 예방에 힘쓰고 있다.

그림】 당뇨병성 신증(당뇨병신장질환) 통계 자료

[그림] 당뇨병성 신증은 다른 원인에 의한 신손상이 배제된 상태에서 지속적인 알부민뇨 또는 추정 사구체여과율 감소가 확인될 때 진단하며, Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO)는 이 두 지표를 결합하여 만성신장질환의 단계를 분류하도록 제시하고 있다.