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임상연수

1. 서론
노인환자는  노화에  따른  생리기능의  변화에  더불어  만성다중질환으로  인한 다약제의 사용으로 질병의 진단,   임상양상 및  치료 등이  타연령층군에  비하여  많이  상이하므로  주의해야  한다. 특히 폐렴의 경우 노인환자에서 발생률이 상대적으로  높고 치료의 반응이 제대로 안되어 사망률도 높은 것으로 알려져 있다.


2. 발생 위험인자
노인에게서  폐렴이  잘 걸리는  이유는  첫째로  나이 자체의  영향에  의해 폐의 탄력성과 호흡근육의 힘이 감소하고  흡인  후 점액 청소 능력이나  기침반사의  저하이다.  둘째로 노인들은 폐렴이 쉽게 걸릴 수 있는 여러 질환,  예를 들어  만성폐쇄성폐질환,  당뇨,  심부전,  폐종양을  비롯한 악성종양,  신경계 질환 등의 동반 질환이  연령이 증가함에  발생할  가능성이  많다.   상기질환이 동반되어 있는 경우 폐렴이 재발될 가능성도 높아지게  된다.  셋째로 노인들에는 인지 및 기능적 능력의  감소, 숙주 방어기전의  결함,  영양상태  불량, 요양 기관의 입원,  기관지 삽입 등이 자주 발생하기 때문이다.


구체적인  예로 폐렴사슬알균에  의한  폐렴의 경우  위험인자로는  치매,  경련성질환,  흡연,  뇌혈관  질환, 심부전,  요양기관 입원,  만성폐쇄성폐질환  등을  들 수있는데,   이들은  노인환자에서  흔히 볼 수  있는 것들이다.   또한  타연령층군과  마찬가지로  흡연과의  연관성도 높아 5년 동안 금연을  한  이후에는 폐렴발생이 감소하였다는  보고가  있다.


그리고 노인에  있어서 흡인이  주요한 폐렴의  위험요인으로  알려져 있다.  흡인성 폐렴의 경우에는 혐기성 세균의  비율이  높고  또한  호기성 세균 중에서도  Pseudomonas 등의  그람음성 간균의 비율이 높은 것이 특징이므로  이를  꼭 고려해야  할  것이다.  흡인이 호발하는 위험요인으로 경비관(nasogastric tube), 경피적 위루관(percutaneous  enterogastric tube) 삽입이  주요한 원인으로  알려져 있으며,  그 외 구강위생상태,   뇌졸중으로  인한 연하반사 장애 등이  관련이 있다.


3. 증상 및 검사소견
연령과 동반 질환의  영향으로 증상 및  검사소견이 비특이적인  경우가  많다.   기침,  가래,  고열,  오한,  흉통 대신에  의식의  혼미,  무기력,  음식 섭취의거부,  두통,  쇠약감,  식욕 부진,  복통,  낙상, 요실금, 전신상태의 악화 등으로 나타난다.


특히 저혈압성  쇼크,  심장 질환,  당뇨병,  알코올 중독,  소염 진통제를  투여  받고 있는  환자들에서는 고열이  나타나지 않을 수 있다.   그리고  청진 소견상 폐렴의  특징적인 소견이  미미한  경우 가 흔히  있으며,  단지  호흡수와  맥박수의  증가가 폐렴을  의심케 하는  중요한 실마리가  되곤 한다.   이러한  요인으로 인해 진단이  지연되어  예후에도  영향을 미칠 수 있다(표 1).


흉부 X-선 검사는  모든 환자에서  반드시  필요하다. 하지만 폐렴이  있는데도  정상 소견을  볼 수있는데 주로  질병의 초기,  심한 탈수가  있는 경우이다. 노인성 폐렴의  경우에는   흉부 사진상  젊은  사람보다  폐 침윤이  조기에  나타나고  서서히  호전되는  경향이 있다.


객담 gram 염색 및 배양 검사는 꼭 필요한 검사이지만,노인들은 객담 채취의  어려움이  많으며  인후부에  호기성  그람 음성 간균이  흔히 집락을  형성하고 있어 원인균과의  감별이 쉽지 않다.   따라서 기존의  원인균에  대한 지식과  이에  대한 경험적 항균제  처방이 필요하며,  또한 폐렴의 중증도를  정확히  판별하여  이에 따라 치료를  시작해야 한다.


 혈액 배양검사는  모든 입원  노인 폐렴 환자에서 시행하여야 하는데, 그 이유는 균혈증이 흔하며, 혈액 배양검사로부터  원인균을  먼저  찾을 수가  있기 때문이다.  입원한 환자에서는 상기 외에 기본 혈액검사 및 동맥
혈가스검사 등이 필요하다. 기타검사로는 혈청검사가 Mycoplasma 및 Chlamydia, Legionella, 그리고 바이러스 등의 진단에 이용되고, 소변항원검사가 폐렴사슬알균, Legionella 등의 진단에 도움이 된다.


소변항원검사는  민감도와 특이도가  높고,  항생제를  사용한 이후에도  사용할 수 있는 장점이있다.    염증 자체의  중증도 판단을  위하여 CRP와  procalcitonin이  주로 이용되는데,   CRP는  질환의악화나  치료실패 등 질병의  경과를  판단하는데  주로 이용되며,   procalcitonin은 항생제  사용의 필요성을  결정하는데  참고할 수 있다.


한편 노인환자에서는  폐종양,  폐색전증,  폐결핵,  심부전 등의  기타 심각한  질환들이  단순 폐렴으로 오인되거나  또는  폐렴과  동반되어  나타나는 경우가  많으므로  임상경과를  잘 관찰하여  비전형적인  경과를 보일 때는 반드시 이러한 다른 질환의 가능성을 고려하고 추가적인 판단이나 검사 등을 시행해 감별해야 한다.


4. 원인균
폐렴의 기원이 지역사회 및 병원에서 기원하는 가에 따라 원인균이 달라지고, 이에 따른 항생제 선택도 달라지게 된다(표 2).  노인환자에서  중요한  요양기관 획득(의료관련) 폐렴은  지역사회  획득 폐렴과  병원획득 폐렴 중간 사이에서 다제내성균  발현에 의한 치료의 어려움이 대두되었지만,  실제 임상측면에서의  활용범위가  낮아 최근에는 따로 구분하지  않고 있다.


지역사회 획득 폐렴에서는 폐렴사슬알균  (Streptococcus pneumoniae)이 27-44% 정도로  많은 것으로 알려져 있으며, 이외에도 비정형 폐렴원인균 및 바이러스 등에 대해서도 유의해야 한다.


병원 획득 폐렴에서는 Pseudomonas, Klebsiella등의  그람 음성 간균과 Staphylococci에 의한  발생률이 높아지고 있으며  혐기성 균에  의해서도  자주 발생한다.   이러한 균주들은  젊은 연령층보다  노인에서  더 높은 비율을  차지하며,   특히 심폐질환,  심장질환,  간질환,  당뇨병,  뇌질환, 종양 등의  여러 가지 기저질환이 있는 경우에는 발병률이  증가하는 것으로 보고된 바 있다.   바이러스의  경우  동정검사에  제한이  많아 과소평가되는 경향이 있으나 실제로는 중요한 원인으로서 10%에  달하는 것으로 알려지고 있으며,  병원 획득 폐렴의 경우 등을 고려해야 한다.


5. 치료
노인 폐렴의  치료에 있어서  아직 유의한  무작위-대조군 연구가 알려져  있지 않고 있어  특별히 따로 치료 지침을  제시하기는 어렵다.   기존의  폐렴 진료지침들  내에서 노인에서  치료에 대한 지침이  제시되어 있으므로  이에 준하여  치료하는 것이  타당할것이며,  노인성 폐렴의  원인균 및 임상적인 특성을  감안하여 치료방침을 세워야  할 것으로  사료된다.


노인성 폐렴의  치료 시 3단계  접근법을  시행한다.   먼저 환자의  기본적인 상태를  알기위하여  혈압,  맥막, 의식의  안정도,  산소포화도 정도,  기저질환의  상태 및  경구약 복용 가능성  등을  살펴본다.  다음단계에서는 향후 폐렴의  예후 및 중증도를  알기위하여 Pneumonia Severity Index(PSI)score와  CURB-65를 살펴본다. 상기지표들을  이용하여 폐렴에  의한 사망 및 기타 합병증  발생위험이 낮은  환자를 분류할 수 있다.  마지막 단계로써  외래에서의  치료 가능성 여부를  알기위한  임상적 판단을 내린다.


폐렴치료지침에 따른 노인성 폐렴의 치료에 대한 권장 항생제 요법을 기술하면, 우선 외래치료의  경우에 서구에서는 최근의 항생제 치료력이 없는경우에는 1차 치료약제로 macrolide 또는 doxycyclin 단독요법을 추천하지만 국내에서 발현되는폐렴사슬알균은 macrolide와 doxycycline의 내성률이 약 47-93%인 것을 고려하면 비정형균에 의한 폐렴이 강력하게 의심되는 상황이 아니라면 단독으로 사용하지 않는 것이 좋다. 국내에서 사용할수  있는 1차 치료로는  경구용  베타락탐제제를  단독혹은  mcarolide와  병용  투여한다(표 3).


이때 경구용 베타람탁제제로는 amoxicillin, amoxicillin/clavulanate가 초치료제로 적절한데, 페니실린 비감수성 균주가 많은 것으로 고려하여 고용량(각각1g 1일 3회;2g 1일 2회)투여가 추천된다. 폐렴사슬알균 치료면에서는 내성기전이 β-lactamase 생산에 의하지 않으므로 amoxicillin과 amoxicillin/clavulanate 사이에 치료 효과의 차이는 없지만, 국내 H. influenza 중 β-lactamase를 생산하는 amoxicillin 내성균주가 많은 점을 고려하면 amoxicillin/clavulanate 을 선택하는 것이권고된다.


“호흡기퀴놀론” 제제인  levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin 등은  페니실린  내성폐렴구군  및 비정형 폐렴의 원인균에  대해서  항균력이  우수한 광범위  항생제로서  지역사회획득 폐렴의 치료에  단독으로 투여할 수 있다.  또한 퀴놀론은 생체 이용률과 비교적 긴 반감기를 가지고 있으므로 1일 1회 경구 투여가 가능하며 투여후 혈중 및조직 농도가 높게 유지되는 장점이 있다.


그러나 이들 약제의  광범위한  사용은 폐렴구균과 그람음성간균의 퀴놀론 내성을 유도하여 내성빈도가 증가하고있다.  더욱이 국내에서는  지역사회획득 폐렴 환자의  8.5%가  최종적으로  결핵으로  진단되고 있고,  우리나라와  같이 결핵이 호발하는  지역에서는  호흡기퀴놀론의 사용이  결핵의 진단을  지연시키고 예후를  악화시킬수  있으므로  호흡기 퀴놀론의 사용을  자제하는 것이 바람직하다.


병동으로 입원하는 경우에는 1차적으로 정주용3세대 cepha계(cefotaxime or ceftriaxone) 혹은β-lactam/β-lactamase inhibitor(BLI) (ampicillin/sulbactam)를 단독 혹은 macrolide와  병용투여한다.  새로운  호흡기 퀴놀론의  단독투여는  임상적 치료효과는  우수하지만  앞에서 기술한  이유로사용을  고려하는 것이 바람직하다.


중증 폐렴으로  중환자실에  입원한 환자의  경우 3세대 cepha계(cefotaxime or ceftriaxone)이나 β-lactam/BLI(ampicillin/sulbactam)를 macrolide 또는  호흡기 퀴놀론과  병용 투여하는것이  권장되며,   페니실린 알러지가 있는  환자에서는 aztreonam과  호흡기 퀴놀론을  병합투여 할 수있다.   Pseudomonas 감염이  의심되는 경우에는  표3에서와 같이  병합투여  하다가 감수성  결과가 나오면  그에  따라  항생제를 조절한다.


임상적으로  의미 있는  검체에서 원인균이 분리,  동정된 후에는 그 원인균의  항생제 감수성 양상에  따라서 적절한 항생제를 선택한다.   가능하면 항균범위가  좁은 약제로  바꾸어  투약하는데,  페니실린 감수성 폐렴사슬알균이  분리되면   페니실린이나  amoxicillin을  투여한다.   경험적 항생제를  선택할 때 병합요법을 선택하였다면  배양 결과가  나오고  환자 상태가  안정적이면  중환자실 입원  환자가  아닌 경우  단독요법으로 바꿀 수 있다.


입원 환자는  보통 정맥으로  항생제 치료를  받지만  호흡기퀴놀론 약제와  같은  일부 약제들은  흡수가 잘되기 때문에  경구 치료가  가능하다.   따라서   생체징후가  안정되고  임상적으로  호전되면 경구 치료로 변경할 수 있다.   경구 치료로 전환하는  기준은 1)기침과  호흡곤란이  호전되고,  2) 체온이 37.8℃ 이하로 8시간 이상 유지되며,  3) 혈액 검사에서  백혈구 수의  정상화,  4) 경구섭취량이  충분하고  위장관흡수 기능이 정상인 경우이다.   경구 치료로  변경 시정맥주사로 사용한 항생제와 동일한 약제이나 동일계열의 약을 선택한다.


폐렴의 치료기간은  원인균,  환자 상태,  항생제 종류,  치료에  대한 반응,  합병증 발생  등에  따라 달라지는데,  일반적으로  치료에  반응이  좋다면   10-14일 동안  치료를 하면 충분하다.   초기 반응이  효과적이지  않고,  합병증이 있다면  장기간 치료를해야  한다.   흉부 X-선  소견은  회복되려면   4-12주이상  필요할 수 있으므로  임상증상  및 진찰 소견이  중요하다.    노인환자에서는  비특이적인  경우가  있으므로  주의해야 한다.


입원하여  치료를 하는  경우에도  불구하고  초기항생제 치료에  반응하지 않는 경우에는  예후도  좋지 않을 수 있으므로  다른 질환이  아닌지,  항생제에 내성이 있거나,   폐고름증  같은  고립병소로 인하여 항생제 침투가   어려운 점은  없는지 확인해야  할  필요가   있다.