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임상연수

비알코올성 지방간질환의 최신지견

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요약
비알코올성 지방간질환은  간 내 단순 지방증부터  간섬유화를  포함하는 비알콜성 지방간염에 이르는 일련의  질환을 의미하며,  최근 임상에서  매우 흔히 볼 수  있다.   비알코올성  지방간질환의  원인으로는  복부 비만과  이로 인한 인슐린저항성이 가장 큰 원인으로  여겨지고 있다.


비알코올성 지방간질환의  진단을 위해  임상에서는 복부 초음파 검사가  흔히 사용되고 있다.   체중감량,  운동 등  생활습관  개선이 비알코올성  지방간질환의  치료에  가장 좋은 효과를  보이고  있으며,  다양한  약물치료가  시도되고 있으나  아직까지는  약물치료  효과에  대해서 뚜렷한  근거는 없는 상황이다.


서론
비알코올성  지방간질환(non-alcoholic fatty liver disease)은  음주와 관계없이  간  내  중성지방이  축적되는 질환을  의미하고,  단순 지방증(simple steatosis) 에서부터  비알코올성  지방간염(steatohepatitis),  나아가 간경변증에 이르는  일련의 과정을  모두 포함하는 용어이다.  비알코올성  지방간질환의 유병률은  서구뿐만 아니라 국내에서도  수년간 증가하는  추세를  보이고 있다.   본고에서는  비알코올성  지방간질환의  역학,  진단,  치료에  대해 살펴보고자  한다.


본론
1. 역학(Epidemiology)
비알코올성  지방간질환의  유병률은  정상 성인의  25-30%  정도로 보고되고  있다.   이는  지역별, 인종별, 사회,  경제적 위치에  따라 차이가  있다.  국내 역학연구  결과는 연구자에  따라  다양한 결과를   보고하였는데,  건강 검진 수진자를  대상으로  조사한  국내 연구에서  비알코올성  지방간질환의  유병률은 17.9-27.4%로  나타났다  . 


 가장 최근의 역학자료를 보면,  건강 검진을  받은  사람  141,610명을   대상으로  조사한 결과,  초음파로 진단된  비알코올성  지방간질환의  유병률이  27.3% (남자 38.3%, 여자 12.6%)로  보고되어 상당히 높음을 알 수 있다.


2. 진단
영상학적 검사나  조직검사로  간 내 지방증이  확인된 후,    비알코올성  지방간질환을  진단하기 위해서는 지방증을  유발할 수 있는  다른 원인들(표 1)을  배제하는  과정이 필요하다.    간 조직검사가  지방간  진단방법으로  가장 정확한  것으로  알려져  있으나,  검사에  관련된  위험성  때문에  모든 지방간  의심환자에서 시행할 수 없다는  한계가 있다.  이에  따라  실제 환자 진료시에는  비침습적인  방법을  통해 진단하게 되고, 이 중  영상검사가  가장 많이  활용되고  있다.   현재는  ultrasonography, computed  tomography, magnetic resonance imaging,  magnetic resonance spectroscopy,  transient   elastography를 이용한 controlled attenuation
parameter  측정 등이  대표적인  방법들이다.


3. 치료
1) 생활습관의 변화 (life style modification)
체중감소(weight loss)
비알코올성 지방간질환의 주 발병기전은 간 내  지방침착이므로,  간의 지방감소가 가장 근본적인 치료이다. 체중감소는  지방조직,  근육에서  인슐린  감수성을  증가시키고,  이는  간효소  수치의  정상화와  조직학적 이상소견의  호전에도  영향을  미친다.   일반적으로 체중감소  목표는  6개월 동안,   1주에  0.5 kg에서 1 kg을  감량하여  치료 시작 당시  체중의 10% 감량으로 한다.


체중감소  효과는 연구마다  차이가  있지만,  적게는  3%에서  많게는  10%의 체중감소로 간 내 중성지방의 감소와  간조직  검사에서  간의 염증 및  섬유화의  호전을  보였다.   하지만 너무 짧은 기간 동안의 지나친 체중 감량은  오히려  간의  염증이나  섬유화를  증가 시킨다는  보고가 있다.    체중감소를 위해서는  음식, 운동 등의 생활 습관의  개선 혹은  체중감소를  위한 약물이나 수술(bariatric surgery) 등의  방법이  있다.


식이조절(diet)
지방간질환의  치료를  위한 식이조절에서  가장중요한  것은  저칼로리 식이(hypocaloric diet)이다.   체중감소가  없더라도,  단기간의  저칼로리  식이를  통해  간 내 중성지방을  감소시키고  인슐린 저항성을 개선시켜 간기능의  호전을 보인다는  연구  결과가 있다.  저칼로리 식이는  섭취하던 양에서  매일  500-1,000 kcal를  적게  섭취하도록  하거나,   비만한 경우에는  영양사와  상의하여  여자는  1,000-1,200 kcal, 남자는 1,200-1,600 kcal 섭취를  유지하도록 한다.


저칼로리 식이 외에 대량영양소(macronutrient)의 구성비율도 관심을 끌고 있다.   고지방 식이(high-fat diet)가 간 내 지방 침착을  유도한다는  것은  잘 알려져 있다.    비만 여성에서  동일한 칼로리의  저지방과  고지방 식이의  효과를 비교한  연구에서,  2주 후 저지방 식이를  투여한 경우  간 내 지방이  20% 감소하였으며  고지방 식이를  시행한 경우에는 35%의 간 내 지방량이  증가하였다는 연구보고가  있다.


 탄수화물 섭취와 지방간의  연관성에  대한 연구들도 진행되어  왔는데,   탄수화물이  전체  칼로리에서 차지하는  비중이 낮을수록  간 내  지방이  감소하고  간기능이  호전된다는  연구가  있다.    또한  탄수화물  중 과당(fructose)이  많이  함유되어 있는  음료수나  과자 등의  식품들을  과다 섭취하는 경우에, 지방간질환을 유발하거나  지방간질환의  섬유화 악화와  연관이 있다고  보고되고 있다.


한국인은 특히 총 칼로리 섭취 중 탄수화물의  비율이  높기 때문에  저탄수화물 식사에  대한 교육이  도움이 될 수 있다.


운동(physical activity, exercise)
운동요법을  통해 비알코올성 지방간질환  환자에서  체중감량과  관계없이  간의  지방증  감소와 지질수치의  호전을  보인다고  보고된 바 있다.   한국인  233,676명을  대상으로  5년간  분석한  연구에서는 중등도 강도의  운동을 주 5회 이상  시행했을  때,  지방간의 발생을  유의하게  감소시켰을 뿐만  아니라  기존의  지방간 수치 개선이 관찰되었다.


 운동의 종류는 유산소  전신 운동이  가장  효과적이지만,   역기 등을  이용한  근육운동을  하는 저항력 훈련
(resistance training)도  지방간질환의  개선에 효과가  있는 것으로  알려져  있다.


2) 약물치료
비알코올성  지방간질환  환자의 가장  중요한  치료는  식이요법,  운동 등  생활습관의  개선에 의한 치료이다.    그러나  생활습관 개선의  성공 가능성,  지속성이  저하될 수  있으며,   생활습관  개선에  의해  호전되지  않으면서  대사증후군의  위험성이  높은  경우  약물 치료를 고려할 수 있다.


그러나 지금까지  비알코올성 지방간질환  치료를 위한  많은  약물 연구가   이루어져 왔지만,  아직  안전하고  효과적인  치료제는 없는  실정이다.   최근까지  비교적  안전하고  치료효과가  있다고  알려진  약물들에 대해  알아 보겠다.


인슐린 저항성 개선 약물(Insulin Sensitizer)
대표적인 약물은  metformin과 thiazolidinediones(TZDs)이다.   Metformin은  간과  근육에서  인슐린 저항성을 개선하고,  간 내  adenosinemonophosphate- activated protein kinase를   활성화시켜  지방산 산화를 촉진하고 간에서  새로운  지방의  생산을  억제하여  지방간질환의  치료에  도움이  될 것으로  기대되었다. 


 그러나  무작위 대조군  연구와  메타분석에서   metformin이 지방간질환의 염증 및 조직소견  개선효과가 없는  것으로  보고되었다.   TZDs는  Peroxisome proliferatoractivatedreceptor γ agonist로  지방간질환의  발병기전  중 중요한  요인인  인슐린 저항성을  억제하는  작용을 가지고  있어,  당뇨병 치료 외에도  비알코올성 지방간염의  치료에도 의미가 있을 것으로  예상되어 이에 대한  연구들이  많이 진행되어 왔다.


당뇨병이 없는 성인을  대상으로 한 연구에서 비알콜성 지방간염의  치료로 TZDs 계열 약제인 pioglitazone을 사용했을 때 간효소 수치의  호전뿐 아니라  조직학적으로  간의 지방증,  염증을  호전시키는  결과를 보였으나  섬유화의 호전은  보이지 않았다.


최근 미국에서 발표된 진료 가이드라인에서는  pioglitazone의 사용을 조직학적 검사로 비알코올성 지방간질환이  확진된 경우에서만  제한적으로  사용할 것을  권고하였고,   장기간 치료 시 안정성에  대한  연구가 더 필요하다고  하였다.


Vitamin E
지방간염의 진행에 산화 스트레스가 관여하는 것으로 알려져있기 때문에, 대표적인 항산화제인 Vitamin E가 비알코올성 지방간염의  발생을  억제 할 뿐 아니라  치료에도  효과가 있을 것으로 기대되었다.   대규모 연구에서  고용량의  비타민 E (800IU/일)   투여가  위약 대조군에  비해  유의한 간  조직소견의  호전을  보였고, 장기간  투여에  따른 심각한  부작용의 발생이 없었음을 보고하였다.


 이러한  연구결과를 바탕으로 당뇨가 없으며 조직검사로  확진된  비알코올성 지방간염  환자에서 고용량의 비타민 E 사용을 고려해 볼 수 있겠으나,   아직 장기간 투여 시 안전성에  대한 우려가 있어  주의가 필요하다.


Ursodeoxycholic acid(UDCA)
UDCA는  항염증 및 항산화 작용 등이  있는 것으로  알려져,   지방간질환 치료에  효과가 있을  것으로 기대되었다.   그러나  통상  용량(13~15 mg/kg/일)   또는  고용량(23~28 mg/kg/일)33을 사용한 무작위 배정연구에서  UDCA 투여군이  위약군대비 간조직 소견의 호전을 보이지 않아,  비알코올성 지방간질환의  치료제로 추천되지  않고 있다.


4. 예후
비알코올성 지방간질환의  예후는 단순 지방침착 환자와  비알콜성 지방간염 환자에  따라 다른  경과를 보인다.   일반적으로  단순 지방침착 환자 는 예후가 좋아 수년에서  수십년 간  특별한 문제없이  지내는 경우가 많다.   그러나  비알콜성 지방간염  환자의 30%는 섬유화가 진행되고,  간경변 및 간암의  발생이  증가하고 사망률도  높은 것으로  보고 되었다.


결론
비알코올성 지방간질환은  임상에서 흔히  만나는 만성간질환의  원인이다.   국내에서도  비만 인구의  증가와  서구화된  식생활 등에  따른  대사증후군의   유병률 증가와 함께,  그 유병률이  꾸준히  증가하고 있다. 비알코올성  지방간질환 환자의  경우 적극적인  체중 감량,  운동,  식이조절 등의  생활습관  개선 치료가 이루어져야 하고,  지방간염으로  진행된 경우에는 필요 시에  약물 치료를  시도해 볼  수  있겠다.



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