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임상연수

골관절염의 진단과 치료

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요약
골관절염은  가장 흔한  형태의  관절염으로  발생률은  점차  증가하고  있는 추세이다.   골관절염은  연골 파괴로부터 시작되어 전체  관절의 파괴 및  기능 저하를  일으키는  질환으로 통증을  야기할  뿐아니라  삶의 질을  전반적으로  감소시킬 수 있다.


골관절염의  진단은 환자의  증상과  신체검사,  영상검사를  종합하여  이루어진다.   영상검사  중 가장 흔하게  사용되는  검사는  단순x선  사진으로  관절강협착,   골극,  연골하골경화증  등의  전형적인  양상이  관찰된다.   골관절염을  진단할 때는  다른 관절염과의  감별진단이  이루어져야  하는데,   특히  손  골관절염의 경우  류마티스관절염과의  감별이 필요하다.


골관절염의  치료는  약물치료,  비약물치료,  수술치료로  이루어진다.    약물치료의  기본은  비스테로이드소염제로  약제  부작용에  대해  주의하며  사용해야  한다.    비스테로이드소염제를  사용할  수 없는  경우에는  아세트아미노펜이나  트라마돌  등의  약제  사용을  고려해  볼 수 있고,   글루코코르티코이드나  히알루론산을  이용한  관절내  주사도 도움이  된다.   


생활습관교정,   체중관리,  운동 등에  대한  교육은  질병  초기부터  약물 치료와  함께  이루어져야 하며, 이와 같은  교육을  통해 환자가  스스로  골관절염을  관리하도록  해야한다.   여러 치료에도  불구하고 통증이 조절되지  않거나 기능 장애가  발생하는  경우  수술 치료를  고려해야  하는데,   환자의   관절 상태,  인공 관절의  수명 등을  염두하여  적절한  수술 시기를  선택해야  한다.


서론
골관절염은 관절염 중 가장 흔한 형태의  관절염으 로 관절 통증과  기능 제한을  일으킨다.    인구의  고령화 및  비만의  증가에  따라  골관절염의  발생은  꾸준히  증가하고  있다.    현재  전  세계적으로 약3억명 정도의  사람들이  골관절염으로  고통받고  있으며,   유병률 증가에  따른  경제적,  사회적  부담  역시 지속적으로  증가되고 있다.


하지만  나이가 들면  당연히  생기는 병이라는  인식과  질병의  진행을  막을 수 있 는 치료법이  아직까지  없다 는 점 때문에  크게 주목받지 못하는 질환이기도 하다.    최근  골관절염은  한 개의  질환이  아닌  공통된  생물학적,   형태학적,  임상적 특징을  갖는  질환군으로 인식되고  있다.


골관절염을  일으키는 원인은  매우 다양하며  유전,  연령,  외상,  비만,  여성호르몬 등의  여러  위험인자로 인해  시작되거나  악화될  수  있다.    골관절염의  가장  특징적이고  일차적인  소견은  연골이  파괴 되는 것이지만  종국에는  연골뿐  아니라  연골하골,  인대,  활막,  힘줄,  근육 등  관절을  이루고  있는  모든 조직의 파괴와  변형이  초래되는  “Whole  joint  disease”  이고,   이로 인해  관절의  총체적인  기능부전이  야기된다.


본론
1. 골관절염의 진단
골관절염은 명확한 진단 기준에  따라  진단하기 보다는  환자의 병력과  증상,  신체검사와  영상검사소견을 종합하여  진단할 수 있다.


1) 임상소견과 신체검사
골관절염의  증상은 일반적으로  40대 이후에  시작된다.    80세 이상의  약 80%에서  골관절염의 조직학적인 또는  방사선학적인  소견을  보이지만  이  중반  수 정도에서만  증상이  나타난다.    골관절염이  가장 흔하게  발생하는  부위는  무릎,   고관절,   첫번째중족지,   손가락 관절,   엄지 손가락  기저,   경추와  요추이다. 이 중  무릎골관절염이   전체의  약 85%를  차지한다.    골관절염의   증상은  침범된  관절  부위에  따라 다르게  나타나지만  공통적인  증상으로는  통증과  강직이  있다.


통증은  주로  간헐적으로  나타나고  특히 계단을  오르내리거나  앉았다가  일어나는 “weight bearing activity” 시  악화되며,  질환이  진행될수록  통증의  강도와  빈도는  증가된다.    강직은  초기에는  조조강직  형태로 나타나며  지속시간은  30분 이상을  넘기지 않는다.   이후에는  관절 운동의   제한 및  관절 변형이 나타날 수  있다.  골관절염에서  나타나는 통증  양상 및  신체검사 소견은  Table1에  정리해  두었다.


2) 검사소견
골관절염에서 혈액검사 결과, 특히 ESR(erythrocyte sedimentation rate)나 CRP(C-reactive protein)과 같은 염증 수치는  정상 소견을  나타낸다.   따라서 혈액검사는  다른 관절염과의  감별이  필요할 때  시행해 볼 수 있다.


골관절염의  진단에는  주로  영상 검사가  이용된다.   영상 검사  중에서도  단순X선 사진은  가장 간편하고 경제적으로  골관절염의  병변을  확인할  수 있어  골관절염의  진단  및 중증도  평가에  흔하게  사용된다. 하지만  관절연골의  변화를  예민하게  반영하지  못하고,   관절 내부  구조를  확인할  수  없기  때문에  골관절염의  원인 평가나  감별진단이  필요할  때에는  자기공명영상(magnetic resonance imaging,  MRI)이나  관절 초음파 검사,  CT(Computed tomography)를  이용해  볼 수 있다.


단순X선  사진에서  관찰되는  골관절염의  전형적인 소견에는  관절강협착(joint space narrowing),골극(osteophyte),  연골하골경화증(subchondral bone sclerosis),  연골석회화(chondrocalcinosis)등이  있다.   다만 골관절염의  시작 시점,  즉  초기에는 명확한  변화가  관찰되지 않기 때문에  현재로서는  초기  골관절염을  진단하는데  이용할 만한  객관적인  검사가 많지  않다.


3) 감별진단
골관절염은  결정관절염(통풍,  가성 통풍  등),   감염관절염(특히  결핵관절염),   외상성관절염을   비롯하여 류마티스관절염이나  건선관절염과  같은 자가면역질환에  의한  전신 염증성 관절염과의  감별이  필요할 수 있다.   또한  관절 주위  근육이나  힘줄,  인대,  윤활낭(bursa)의  이상으로  발생하는  국소류마티즘도  골관절염으로  오인될  수  있으므로  정확한   통증의  원인을  살펴보고 적절한  치료를  하는 것이  환자의  증상 완화에 도움이 된다.


특히  손을  침범한  골관절염의  경우  류마티스관절염으로  종종 오인될  수  있다.    류마티스관절염과  

구분되는  손  골관절염의  특징은  조조강직의  지속시간이  주로 30분 이내로  짧다는 것과  관절에  부종이나  열감이 잘 관찰되지 않는다는 것이다(그림1).   


또한  혈액검사에서  류마티스관절염에서  관찰되는 류마티스 인자나 항  CCP 항체,   ESR이나  CRP와  같은 염증 수치의  증가가  골관절염에서는  잘  관찰되지 않는다 (표2).   하지만  류마티스  인자의  경우 정상인에서도  다소  증가될 수 있고  동반 질환에  따라 골관절염에서도 증가될  수 있기 때문에  환자의   증상과 신체검사  소견,   다른  검사 소견들을  종합하여   판단하여야  한다.







2. 골관절염의 치료
골관절염의  치료는  비  약물 치료와  약물 치료,  수술 치료로  크게  나눠지며,   이러한  치료들이  환자의  증상이나  골관절염의  진행  정도에  따라  적절하게  복합적으로  이루어져야  한다.    골관절염  치료의 목적은  관절의  통증을  완화시키고  관절의  기능을  유지하여  궁극적으로는  삶의  질을  높이는  데   있다.
다만  불행히도  아직까지  골관절염의  진행을  예방하거나  이미 파괴된  연골을  재생시키는  뚜렷한  치료법은  제시되지  않고 있다.


골관절염의  치료에  대해서는  국제골관절염연구학회(Osteoarthritis Research Society International, OARSI),  미국류마티스학회(American  College  of Rheumatology,  ACR) 및  유럽류마티스학회(European League Against Rheumatism,  EULAR)에서  주기적으로  권고안을  발표하고  있으며,  다음에 기술하는  내용 역시  이 단체들의  최근  권고안(2019 OARSI guideline, 2019 ACR  guideline, and 2019 EULAR update)을  참고로  하였다.


1) 약물치료
비스테로이드소염제
세  단체의  최신 권고안에서  공통적으로  가장  눈에  띄는  것은  골관절염  치료에  있어서  비스테로이드소염제가  1차 경구약제로  부상했다는  것이다. 이전까지의 권고안에서는 경도에서 중등도의 통증이있는 골관절염의 첫번째 추천 경구 약제가 아세트아미노펜이었다.


이에 대한 근거는 아세트아미노펜이 골관절염을 앓는 주된 연령인 고령에서 부작용이 비교적 덜하다는 이유 때문이었다.   그리고  이전  권고안들에서  비스테로이드소염제는  아세트아미노펜에  효과가  없는  경우 사용하도록  권고되고 있었다.   하지만  최근 권고안들에서는  공통적으로  비스테로이드소염제를  첫번째  경구  약제로  추천하고 있는데,   이는 골관절염에서  아세트아미노펜의  진통효과를  거의  기대하기  힘들다는 연구 결과들이 누적되었기  때문이다.


또한  낮은  효과를  감안하고  사용할  만큼  아세트아미노펜의  부작용이  매우  낮지는않다는  점 때문이다.다만  골관절염의  증상이  경하거나  위장관질환이  동반되어  있는  환자,   고령의   환자에서는  비스테로이드소염제  패치제를  먼저  사용하고  증상  호전이  없는  경우  경구  비스테로이드  소염제를 사용하도록  권고하고  있다.    또한  심혈관계  질환을  동반하고  있는 경우는  아예  비스테로이드소염제  사용을 권고하지 않고  있다.


비스테로이드소염제를  사용할 경우 여러가지  부작용들을  고려해야  하는데,   특히  위장관계  부작용의 위험도를  잘  살펴서  위험도가  높은 경우  proton pump 억제제와  같은  예방 약제를  함께 사용하거나 COX-2선택억제제  사용을  고려해야  한다.


아세트아미노펜
앞서  언급한 대로  아세트아미노펜은  골관절염에서  통증을  완화시키는  효과가  부족하고,   또한  고용량에서  간기능 이상의  위험성을  보이기  때문에  더 이상 1차 약제로  권고되지  않는다.  다만  권고안에  따라 아세트아미노펜의  추천 여부는  조금씩  다르다.   2019 OARSI나 2018 EULAR에서는  아세트아미노펜이  완전히  제외되었으나  2019 ACR  에서는  필요시 사용해  볼 수 있는 것으로  권고  되고 있다.


둘록세틴(duloxetine)
많은  중추성계열  약제(예,  pregabalin,  gabapentin,  SSRI,  SNRI,  TCA 등)들이  골관절염  치료제로  임상 시험을  진행하였으나  그 중  유일하게  둘록세틴만이  그 효과를  증명하였다.   특히  전신 통증이  동반되거나 우울감,  불면증이  있는  환자에서  사용할  경우  여러 긍정적인  효과를  기대할  수 있다.    다만  고령의  환자에서  구역,  입 마름,  졸림,  무기력증,  변비 등의  부작용이  흔하게  관찰되기 때문에   처음  약제를 시작할 때는  가능한한  작은 용량에서  시작하는  것이 좋다.   작은  용량에서  부작용이  관찰되지  않는다면 천천히  용량을  증량해  볼 수 있다.


트라마돌
트라마돌은  μ-수용체에  작용하여  진통효과를 나타내며   norepinephrine/serotonine 재흡수 억제 효과도 있어  전신 통증이  동반된  골관절염 환자에서  효과를  기대해  볼 수  있다.   하지만  고령의  환자에서  많은 부작용(입 마름,  변비,  구역,  구토,  어지러움 등)이  나타날 수 있기  때문에  비스테로이드소염제에  과민반응이  있거나  동반 질환  때문에  비스테로이드소염제를  사용할 수  없는  환자,   또는  비스테로이드소염제나  아세트아미노펜의  통증 감소  효과가   충분하지  않은  환자에서 사용해 볼 수 있다.


 다만  가능하면  1년 이상  사용하지 않는 것이  좋으며  둘록세틴과  마찬가지로  적은  용량에서  시작하는 것이 좋다.   또한   변비,  구토  등의  부작용이  흔하므로  위장관운동  촉진제와  함께  사용하는 것을  추천한다.


SYSADOA(DMOAD)
최근  골관절염  치료 권고안에서  가장 위상이  추락한 것은  바로  글루코사민,  콘드로이친으로  대표되는 SYSADOA(symptomatic slowacting drugs for osteoarthritis)인  것으로 생각 된다.   한 때 글루코사민,  콘드로이친,  diacerein, Avocado/Soybean Unsafonifiables(ASU)등이  DMOARD(disease modifying osteoarthritis drug)라고도  불리며  연골 재생이나  염증 조절 등의  효과를  보일 수 있을  것으로  많은  기대를  모았으나  여러 차례 진행된  많은 임상 연구에서  결국 의미 있는 효과를  보이지  못했다.


 연골  재생이나  질환의 진행을  늦추는  효과뿐만  아니라 통증  완화 효과에서도  만족할  만한  결과를 보여주지  못함으로써  최근권고안에서는  3 단체  모두 SYSADOA를 추천하지  않고 있다.   다만  2019 ACR에서는 손  골관절염에서만  필요하다면  써  볼 수 있다는  정도로  권고하고 있어서,  다른 약제들에  부작용이  있어 약제  사용을 할 수 없는  환자에서는  사용을 고려해  볼 수 있겠다.


관절내 주사
관절내  주사 중  효과가  증명된  것은 현재까지  글루코코르티코이드  주사  및  히알루론산  주사이다.   실제  진료 현장에서  다양한  약제를  이용한 주사 요법이  시행되고  있으나  아직까지  대부분의  치료약제는 임상 연구에서  효과를  증명하지는  못했다.


글루코코르티코이드 주사는  염증을  억제하고  관절통증을  감소시키는  것으로,   주로  무릎 골관절염에서 사용이  권유되고  있다.   특히   심혈관질환이  동반된   환자에서는  비스테로이드소염제  사용을  가능한 한 피하는  것이  좋기  때문에,   이러한  동반 질환으로  약제 사용이  어려운 환자에서  우선적으로  고려해 볼 수 있다.


고관절에  스테로이드 주사를  시행할 때는  가능하면  영상 검사 유도하(초음파 유도하)에  주사를  하도록  권고하고  있는데,   이는 고관절의  깊이가  깊어  주사의 바늘이  관절내에  바르게 위치하기가  어렵기 때문에  주사 바늘의  위치를  확인하기 위해서다.


스테로이드 주사  전에는  감염관절염이  동반되어  있을 가능성은  없는지  반드시 확인이 필요하다.   국소 주사이나  반복하여  사용하는 경우에는 전신 스테로이드 사용 시와  마찬가지의  스테로이드  부작용이  발생할  수 있기  때문에  너무  자주,  반복해서  사용하지  않도록  주의해야 한다.


히알루론산은 관절 표면의  마찰을  최소화하여  관절의 움직임을  부드럽게  만들고 통증을  완화시켜주는 효과가  있다.   이번 권고안에서는  각  단체마다  히알루론산 주사  사용에  대 한 권고사항이  차이가 있는데, 2019 OARSI에서는  무릎 골관절염에서  사용을  권고하는  반면 2019 ACR에는  효과 부족을  이유로 사용하지  말 것을  권고하고  있다.   실제  여러 임상 연구에서  위약  대비 확실한  통증 감소 효과를  보여주지  못한  경우도 많아,  환자  개개인이  느끼는 효과  여부에  따라  추가 주사를 고려하는  것이  좋겠다.


2) 비약물치료
모든  환자에게  초기부터  골관절염의  위험 요소나  체중 감소의  효과,   운동요법에  대한  교육을  병행 하는  것이  좋다.   특히   일상 생활에서  골관절염을  악화 시킬 수 있는  자세나   습관을  교정해  주어  환자 스스로  골관절염을  관리하도록  유도하는  것이  골관절염의  통증  조절과  진행 억제에  도움이 될 수 있다.


골관절염이  진행하여  관절 손상  및  변형이  나타나고,   이로  인한  근위축이  발생한  상황에서는  지팡이, 목발 등의  기구를  사용하여  관절에  가해지는  2차 충격을  예방하도록  해주는  것이  좋다.    또한  발관절염이  있는 경우  맞춤  제작한  깔창을  이용하여  다리 관절의  스트레스를  줄여  줄 수 있다.


3) 수술
약물 치료  및 물리 치료,  생활 습관  교정에도  결국  골관절염은  나이가  들수록  진행한다.   골관절염이 진행하여  일상  생활에  장애가  초래되거나  통증이  약물 치료로  조절되지  않을 때는  수술  치료가 고려된다.   관절변형과  근위축이  발생하기  전에 수술치료를  하는 것이  수술 효과를  높일 수 있기  때문에  적절한  수술시기를  결정하는  것이  중요하다.


한때  많이  시행했던  관절경을  이용한  lavage나 joint debridement 등의  수술은  대규모  임상 연구에서 효과가  없음이  증명되었다.   수술 치료의  대부분은  관절  전치환술로  다른 여타  치료에  반응하지  않는 통증과  기능 장애가  있는  무릎,  고관절에서  시행된다.   인공 관절의  수명이  약  15년 정도로  알려져 있기 때문에  수술시기를  결정할 때  인공 관절의 수명도  고려하는 것이  좋다.


결론
WHO Global Burden of Disease 연구에  따르면,  골관절염은  전세계적으로  장애를  초래하는  원인 중 11번째에  해당된다.   한 생애를  사는 동안  고관절  골관절염에  걸릴 확률은  25%,   무릎 골관절염에  걸릴  확률은  무려 45%까지  보고되고  있다.   인구의  고령화가  진행되고  있는 상황에서  골관절염 환자는  계속  증가할  것이고  이로  인한 개인  및  사회의경제적,  심리적 부담  역시  증가될  것이다.


아직까지  질병 초기에  진단할  수 있는  명확한  진단 방법이  부족하고,   질환의  진행을  억제시킬  수  있는 치료법  역시  개발되지  않은 점은  아쉬운  점이다.   하지만  가능한  조기 진단을  통해 초기부터  적절한  약물  치료 와  함께  체중 조절,  교육을  통한  생활 습관의  변화,   운동 등을  권유하여  환자의  삶의  질을 개선하고  질환의  진행을  늦추려는  노력이  필요하다.



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