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임상연수

쇼그렌증후군의 치료와 예방

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쇼그렌 증후군은  눈물샘과  침샘에  림프구가  침범하여  눈물과  침의  분비가  감소하고  안구건조증과  입마름이  발생하는  질환이다.   류마티스 관절염에  이어 두번째로   흔한  자가 면역 질환이며   성별에  따른 발병률  차이가 커서   여성환자가  전체 환자의 90%이상을  차지한다.    모든  나이에서  발생  가능하나  30-40대  이상의  여성에서  상대적으로  높게  발생한다.    전 세계적으로  유병률은  10만명당  10-720명으로  다양하게  보고 되고 있으며 아직 정확한 국내 유병률은 보고된 바 없다.


전  세계적으로  발병률은  10만명당  3-11명으로  보고되고  있으며,    국내 발병률은    2017년에  발표된 국내  연구진의 자료에서  10만명당  2.34명이었고,   여성:남성의   비율은  14.5:1이었다.


쇼그렌 증후군은  원발성(primary)과  속발성(secondary) 쇼그렌 증후군 두 가지 형태로  분류한다.   원발  쇼그렌 증후군은   다른 연관된  전신  결합조직질환이  없는  경우이고,   속발 쇼그렌 증후군은  류마티스 관절염이나 전신  홍반 루푸스,   결절  다발 동맥염,  베게너 육아종증,  전신 경화증,  원발 담도 경화증,  자가 면역성
갑상선염 등의  질환과  함께  쇼그렌 증후군이  나타나는 경우를  말한다.


쇼그렌 증후군의  명확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만,  개개인의 유전적 감수성(individual genetic susceptibility)과  다양한  환경 요인이  쇼그렌 증후군의   발병에  관여할 것으로 생각되고 있다. 또한 중년 이후 여성에게  많다는  이유로 호르몬 변화도  관계가 있을 것으로 보고 있다.    


눈물샘  또는  침샘의  상피세포에서  발현하 는 자가 면역 항체 (e.g. ribonucleoprotein, Ro 자가항원)에  대한  T세포와  B세포에 의한  비정상적인 면역반응이 주된 발병기전으로 생각되어지고 있다. 비정상적인 면역반응에 의해 cytokine과chemokine이 증가하고  눈물샘과  침샘의 만성 염증,  위축에  의한  분비능 저하가 발생하게 된다.


쇼그렌 증후군은  만성적으로  서서히  진행하는   양상을  보이며  특히  안구 건조증,   입마름  외에도 만성 통증,  피부병변,  피곤함 등의  동반 증상에  의해  삶의  질이  저하된다.   또한  쇼그렌 증후군 환자는 일반인에 비해  림프종과 같은  악성 질환의  발생률  및  사망률도  증가되어  있는 것으로  알려져 있다.  환자들은 다음과  같은  안구 , 구강  증상  및  기타 샘의 기능 저하에  의한  증상과  관절염과  피부증상, 기타 장기의 침범으로  인한  증상을  호소한다.


1) 안구 증상:   안구 표면의  건조증과  염증의 증가에  의해  각막과  결막의  상피 세포가  파괴되어  각결막 미란이  발생한다.   환자는  안구가  건조한 느낌,  작열감,  눈곱,  충혈,  가려움증,  안구 피로감,   광 감수성 증가 등이  나타난다.   증상이 심한  경우 시력이  저하되며  건조성  각결막염에 의한  각막 혼탁이  발생하기도  한다.


2) 구강 증상:   볼 점막이 건조증이   발생하며 침  분비저하로  인하여  음식을  씹고  삼키는 것이  힘들어진다.   말을  오래  할 수 없으며,   입 안이 타는  듯한  작열감,   치아 우식이  증가한다.  탁한 색의 침이  나올 수 있다.   침샘이  있는  혀 밑,   뺨 쪽 부위  등에  염증이 생기면서  발열과  통증이  동반되기도  한다.


3) 기타 샘의 기능 저하에 의한 증상:  호흡기의  점액 분비가  감소해  코,   인후,   기도가  건조해지고,   소화액  분비량이  감소해  위염 등의   문제를  일으킬 수   있다.   생식기의   분비량 감소로  성교 시의  통증과 피부  건조증이 생길 수 있다.


4) 관절염:  쇼그렌 증후군 환자의   절반  정도에서   관절염이  나타난다.   관절통,   조조강직,   만성 다발성 관절염  등이 나타날 수  있지만,   류마티스  관절염과는  달리 뼈가  깎이는  골 침식이 일어나지는  않는다.

 
5) 피부: 10% 정도의  환자에서  광과민성,  홍반 결절,   편평태선,   백반증,   건조증,   피부 위축증,  탈모 등의 피부 증상들이  나타난다.


6) 기타 장기 침범: 간질성 폐렴과  기도 건조가   흔하게  발생하는  폐 질환이며,    침범 시 마른기침이  주요 증상으로  나타난다.   대개의   폐 침범은   크게  문제가  되지는  않는다.   그  외에도   위장관계  침범으로 인한  연하 장애,   구역질,   상복부 통증이  흔히  발생한다.


이 외에도  손 끝, 발 끝  감각이  둔해지거나  저리는  말초신경질환이   나타나고  당뇨병,   감상선  기능 저하증,   단백뇨,   신장결석 등  다양한 증상을  보일  수 있다.


쇼그렌 증후군의  진단은  국제 분류 기준에  바탕 을 두고  있다.    현재 가장  update 된  원발 쇼그렌 증후군 진단 기준은   2016년에  미국과  유럽  류마티스 학회가  협력하여   제정한   ACR/EULAR 쇼그렌 증후군 분류 기준이다.  이 진단법은   5개의  진단기준마다  점수를 정하고  이 점수의  합이  4점 이상이면   원발쇼그렌 증후군으로  분류하며  각 진단기준과  점수는 다음과  같다.


상기  ACR/EULAR 쇼그렌 증후군 분류는  자가 항체 검사  혹은   부침샘 조직검사  두 가지 진단 기준 중  적어도  1가지는  만족해야  쇼그렌 증후군으로  진단되며  기존에  사용되었던  anti-SSB/La  항체검사는 진단기준에서  제외된 것이  특징이다.

 
쉬르머 눈물 분비량 검사와  각막 염색 검사는  안과에서  안구 건조증을 호소하는  환자를  대상으로  흔히 시행하는 검사이다.   쉬르머  눈물 분비량 검사는  눈물샘에서의  눈물 분비를  측정한다.  


3cm 길이의  종이를  아래 가쪽의  눈꺼풀에  걸치고  환자의  눈을 감게  한 뒤 5분  후  눈물에  의해   젖은 종이의  길이를  측정한다.   길이가 10 mm 이하일  경우  눈물 분비가  감소됐다고  판단하며  5 mm  이하일 경우  심한  눈물샘 분비  기능 장애로  진단한다.  


임상진료에서는  건성안을  호소하는  여성  환자에서  쉬르머  눈물 분비량 검사가   5 mm/5분  이하이고  각막염색점수가  증가되어  있는  경우  쇼그렌 증후군  의심  하에  자가 항체 검사 시행을  고려해 볼 수 있다.

각막 손상은  플루오레세인  (각막염색점수)  혹은  rose bengal (van Bijsterveld 점수) 염색액을  이용하여  각막을  염색한 뒤  각막  미란정도를 세극등  현미경을 이용해 관찰 후 점수화한다.


무설탕 정제는  침 분비를  촉진하는  데 도움이  되며,    구강 건조로  인한 치아의  손상을  줄이기  위해 식사 후  구강 청결을  유지할 필요가  있다.   가습기 등을 이용하여  실내 습도를  유지하는 것  역시 중요하다.  안과에서  시행하는  치료의  주된 목표는  환자가  호소하는  안구건조 증상과  시력저하를  호전시키고,  각막 미란에  의해 발생  가능한  각막혼탁이나  이차 감염을  방지하는  것이다.    


쇼그렌 증후군 환자의  입마름과  안구 건조증에  대한 주된 치료방법과  이에 대한  근거강도는  표1에   정리되어 있다.    아래 언급한 치료 외에  자가혈청안약을  처방하기도  하며  심할 경우   눈물점  소작술   또는 바깥쪽  눈꺼풀  봉합술 등의  시술을  시행한다.


관절통과  근육통,  피부,  폐, 신장의  국소/전신 증상은   류마티스 내과와  상의하여  치료를  진행해야하며,   비스테로이드성 항염제,  항말라리아제,  스테로이드  제제,   항류마티스 약제 등을  사용하여 치
료한다.


쇼그렌 증후군  자체를 예방하기는  현실적으로  어렵다.    30-40대 이후의  중년 여성이  입마름,  안구 건조가  발생하면  안과와  내과를  방문해  검사를  받는 것이  조기 진단을  위해 중요하다.    또한 고혈압,   우울증,   파킨슨병 등에  사용되는  약제에  의해서도   쇼그렌 증후군과   유사한 증상이   나타날  수  있으므로,   이러한  약제를   복용하는 경우  의사에게  반드시  알려야 한다.



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