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임상연수

강직성 척추염의 최신 치료

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요약
강직성 척추염의  치료는  금연,  스트레칭  등의 운동,   물리치료와  같은  비약물치료와   약물치료가   병행되어야   효과적이다.    강직성 척추염의  약물치료는  비스테로이드소염제가  주된 1차치료제이며  척추와 관절의  염증과  증상을 호전시키며 강직의 진행을  늦출 수 있다.


말초관절염은  비스테로이드소염제,  스테로이드 국소주사,   항류마티스약물을  먼저  고려해 볼 수 있다.  비스테로이드소염제,  항류마티스약물에  불충분한  효과를  보이는  경우 생물학제제를  사용할 수 있으며 주로 TNF 억제제들이  척추 및  말초관절에  좋은 효과를  보이며  TNF억제제에  효과가 없는  경우 IL-17 억제제를 사용할 수  있다.


서론
강직성추염은  천장관절과  척추를  침범하는  만성 염증성 관절염으로  혈청음성척추관절염의  가장  흔한 형태이다.   주로  젊은 남자에서  잘 나타나고  증상은  엉덩이와  허리 통증이  대표적이며,   뻣뻣한 증상으로 나타나기도 한다.  염증의 정도는   개인마다 차이가  크기  때문에 일부에서는  가벼운 요통만  느끼기도 하지만,  병이  심해지면  허리에서  시작해 등,  가슴,  목까지  강직이 진행할 수  있어  관리와  치료를  제대로 하지 못하면  서서히 척추와  관절의 변형이  진행하여  장애나 불구가  발생  할 수 있다.


지난 세기 동안  강직성 척추염의  치료방법은  매우 제한적이어서  비스테로이드소염제(non-steroidal anti-inflammatory  drugs, NSAIDs) 등에  의한  증상 조절과  운동요법이  주된 치료였다.   그러나  2000년대 이후로 종양괴  사인자(tumor necrosis factor, TNF-α) 억제제 등을  근간으로  하는  생물학적제제가  강직성척추염에 사용되면서  치료는  놀랄만할  발전을  이루었다.   이에  강직성척추염의  전통적인  치료와  생물학적제제를 이용한  최신 치료에  대해 소개하고자  한다.


본론
강직성척추염의  치료는  환자들의  통증,    강직을  줄이고 바른  자세와   충분한 운동범위를  유지하는데  목적이  있다.    강직성척추염의  치료는  크게  비약물 치료와  약물치료로  나뉘며 두 가지  모두  병행되어야 효과적이다.


비약물치료
강직성척추염은  만성경과를  보이는  질환이므로  정확하게  질환을 이해하고  꾸준한 관리가  필수적이다. 우선적인  관리 및  비약물치료는  금연이다.   흡연은  폐쇄성 호흡기  질환을  발생시켜  흉추의  강직으로  인한  폐활량의  감소를  더 악화시킬  수  있고,  심한 강직성척추염을  조기 발병시키거나  질병활성도 조절을  어렵게  할 수 있으며  염증증가와   심혈관위험 인자를  증가시키기  때문에  반드시  금연해야한다.  환자들의  자세와  운동범위를   유지하는 운동이  치료의  가장 기본이  되며 척추 관절의  강직을  예방하기 위해서는  척추의 유연성을  유지하고,  변형을   방지하기  위한  꾸준한 운동과  스트레칭이 필요하다. 


강직성 척추염 은  척추와  관절이  서서히  굳어가는 질환이지만 운동을  통해 통증을  줄이고  척추와 관절의 운동을  원활하게  해 자세의  변형을  방지 할 수 있다.   그러므로   운동과  스트레칭은  약물 치료  못지 않게 중요한  또 다른  치료 방법이다. 


일반적으로  운동의 강도가  세거나  척추에  충격을  줄 수있는  운동은  그로 인해  척추골절이  생기거나,  증상이  심해질 수 있으므로  피하는 것이  좋다.   운동은  규칙적으로  매일하는  것이  중요하며  몸통,  목,  어깨,  허리 등을  최대한  뒤로 펴는  운동이나  회전시키는  운동,  목  굴곡운동,   흉근을  충분히  이용한  숨
쉬기 등이  중요하다.  


수영이 가장  이상적 운동이지만  목 변형이 있는  경우는  주의해야  하며,  수중치료(hydrotherapy) 등도  좋은  운동방법이다.   무릎,  발목 등 관절이  붓는  경우에는  안정이  필요하고,  목과  등,   허리 통증이  있는 경우에는  스트레칭이  필요하다.   증상이 있는  부위에  따라  운동의  종류와  강도가  달라야 하고, 꾸준한 스트레칭으로  통증을 많이 줄일 수 있다.


잠을 잘 때는  바닥이 딱딱한  곳에서 자는 것이  좋으며 등의 변형 및 흉늑골 통증이 있거나 강직이  진행된 경우에는  앉는 자세를  바르게 유지하려는  노력이 필요하고,   폐환기능의 저하를  예방하고  폐활량이 늘어나도록  하기  위해 비치볼이나  큰 풍선  불기 등  숨쉬기 운동이  필수적이다.


약물치료
1. 비스테로이드소염제
비스테로이드소염제는  현재까지  강직성  척추염의   주된 1차 치료제로  사용되고  있으며 통증과  압통을 줄이고  척추의  운동성을  향상시키는  효과가  있다.   이전에는  증상호전에만  도움이  되고  병의  진행에는  크게  영향이  없다는  보고들이  많았으나  염증과  증상이  심한 경우 꾸준히  비스테로이드 소염제를  복용하는  경우가  간헐적으로 복용하는  경우보다  경추,  요추 변형을  더디게 한다는  연구들이 나와  단지 통증완화보다 는 강직예방  효과약물로  기대되고 있다.


하지만 비스테로이드소염제의  부작용이  문제시 되면서 미국 식약청은  아스피린을  제외한 모든  종류의  비스테로이드소염제에  대해  심혈관 질환의  위험 증가와  위장출혈 부작용에  관 한 경고를  강화한바 있다.


어떤 특정 종류의  비스테로이드소염제가  특별히  효과가  좋다고 알려져 있지는  않으며  개인에  따라  효과 및  부작용의 정도가  다르기 때문에  환자에  순응도가  높고  효과적인  처방을  찾는 것이  중요할  것으로 보인다.   선택적  COX-2  선택억제제는 기존 비스테로이드소염제와  효과면에서  유사하고  위장관  부작용이  적어  부작용의 위험이  높은 고령,   위궤양이  있는  경우  우선적으로  고려해  볼 수  있다.


 비스테로이드소염제를  2-3주  치료하면  그 약제의  효과여부를  판단할  수 있으며   효과가  없는  경우  다른 계열의  비스테로이드소염제로  교체 치료를  권하고  중복해서 사용되는  것은 피해야한다.


2. 스테로이드
강직성 척추염  치료에서 스테로이드  치료는  유용성 보다는  부작용이  더 많은 약제로  알려져  사용을  피하는 것이  좋다.   말초관절염이  심한  경우  관절강내  주사로  투여할  수 있으며   특히  천장관절염에  대해 CT  혹은  방사선 투시를  이용해 관절내  스테로이드  주사는  효과적이라는  보고가  있다.   중증의  활성화된  강직성  척추염 환자에서  methylprednisolone  정맥주사가  효과적이었다는  증례 보고는  있으며,   심한 포도막염,  혈관염  등과 같이  심각한 합병증이  동반된 경우에만  제한적으로  사용하는 것을 추천한다.


3. 항류마티스약물
1) Sulfasalazine
Sulfasalazine 은 강직성척추염에서 가장 널리 사용되는 항류마티스약물로  강직성척추염의  말초 관절 침범에 효과가  있지만 염증성  요통 및  허리통증에는  효과가  없는 것으로  결론되고  있다.   1일 2g/day 의 용량이 추천되며,   시작은  500mg/day 로  시작해  1주 간격으로   서서히  증량한다.   Sulfasalazine 복용시  두통, 복부팽만감,  구역질,  조혈억제  현상 등의  부작용이  나타날 수 있으므로  유의해야  한다.


2) Methotrexate (MTX)
류마티스관절염의  가장 중요한  약제인  MTX는  척추 관절염에는  거의 효과가  없으며,   말초 관절염을 호전시킬 수 있다는  객관적  근거도  아직은  빈약하나  조절되지  않는  말초혈관염에  시도해  볼  수는 있다.


3) 그 외 약물
Leflunomide  등은 말초 관절염에  효과가  있었다는  보고가  있으나  효과를  입증하는  근거가  미약하여  최근에는  사용을  자제하도록  권고하고  있으며  비스포스포네이트인  pamidronate 치료도  일부 효과가 있다는  보고도  있지만  최근에는 사용을  하지  말도록  권고하고  있다.


4. 생물학적제제
생물학적제제라는  것은  생물이  생산한  물질로  만든  약품을  통틀어  이르는  말로 유전자  재조합  기술을 이용하여  목표한  단백질을  만들어내고  이를  세포주를  통해  대량생산함으로써  실용화한  치료이다. TNF억제제들이  대표적인  약제로  강직성척추염 치료에 사용되면서 강직성척추염  치료의  파라다임에  획기적인  변화가 생겼다.


TNF-α는 염증반응을  매개하고 면역반응을  조절하는  주요 사이토카인(cytokine)으로  강직성  척추염 환자에서 중요한  인자로  보고되어  이를  차단하는  표적치료로  파라다임이  바뀐  것이다.   종양괴사인자를  억제하는  방법과  주사 방법 등에서  차이가  있지만  현재  강직성척염에  사용되는  TNF-α억제제로는  Infliximab (Remicade®),  Etanercept (Enbrel®),  Adalimumab  (Humira®),  Golimumab(Simponi®)  등이  있으며  최근에는 이들과  생물학적  동등성을  가진  동등생물학제제(Biosimilar) 들이  사용되고 있다.


이러한  생물학적제제들은  여러  대조 임상  시험에서  척추 염증,  통증을  비롯한  기능적 개선  효과가 입증되었고  방사선학적인  진행을  늦추는  효과도  보고 되었다.   TNF억제제의  가장 큰 부작용은  피부 이상반응과  감염이다.  자가주사인  경우  주사부위의  염증,  종창이  생길 수 있고,   전신피부이상 및  가려움증으로  고생할  수  있다.    대부분 양호한  경과를  보여주지만  일부에서는  치료가 필요하고  드물게  약제를  바꿔줘야  하는  경우도 있다.


TNF억제제에  의해  육아종 형성이  억제되어  속립성  결핵을 포함한  결핵 발병이  증가할 수 있으므로  치료  전 잠복 결핵발견  및 예방이  반드시  필요하다.   흉부 x-ray에서  결핵흔적이  있거나  결핵반응검사나 interferon  gamma releasing assay(IGRA) 검사에서  양성이  나오면  과거  혹은  현재 결핵을   확인해야 하고     치료병력이  없이 현재  결핵이 없는  잠복결핵으로  판정이 되면  최소 3주간  isoniazid 예방 후  항TNF 치료를  시작할 수 있고  이 예방은  isonizid   9개월,   isonizid와  rifampin 동시  사용 시 3개월 유지해야  한다.


TNF-α억제제는  대부분 사용 후 빠르게는  2주 이내에  반응이  나타나며  치료 반응은  잘 유지된다.   약제를 중단한  이후에는 다시 재발하는  경우가   많으며,  다시 약제를  재투여하면  역시  효과적인  것으로  보고되고 있다.   TNF-α억제제는  고가의  약제로  보험 기준을  잘 지켜야한다.  현재 보험 기준은  강직성 척추염의 개정된  뉴욕 진단기준(표 1)을  만족하면서  두 가지 이상의  비스테로이드소염제   또는  항류마티스약물로   3개월  이상 치료하였으나   BASDAI(bath AS disease activity index, 강직성 척추염   질병 활동도   평가를  위한 설문)가  4 이상으로  효과가 미흡하거나  부작용으로  치료를 중단한  경우가  해당된다.


강직성 척추염은  희귀난치성 질환으로  산정  특례에  해당되어 본인  부담 10%로  보험 적용이 되면  약제에  대한 본인부담의  비용이  대략 월 7만원 정도이다.


약제를 투여한 후 3개월째에  평가를  하여 BASDAI가  50% 또는 scale 2 (0-10)이상 감소하였을  경우 추가 6개월  투여가  보험 인정되며,  이후에는  약제 사용 6개월마다  평가를  하여  초기 평가 결과가 유지되면  지속적인  투여가  보험  인정된다.   한 가지 약제가   효과가  없거나   부작용이  있는  경우,투여루트를   바꾸고자  할 때  다른   생물학제제로   교체(switch)가 가능하다.


TNF-α억제제  이외에  강직성척추염에  사용 가능한  생물학적제제 는 interleukin-17(IL-17)억제 제인 Secukinumab(Cosentyx®)이며  이미  국내에서도  사용되고 있다.   IL-17억제제도  강직성척추염의  증상완화에  효과적이고  강직을 예방할  수  있다는  보고가 있다.   현재 강직성척추염의  치료에  사용되는 생물학 적제제  들의 종류,  용법 및 용량 등을  정리해 보면다음과  같다(표2).

결론
현재 임상적으로  강직성척추염의  치료에  가장 널리 사용되는  치료지침은  2016년  제안된  국제 척추관절염평가학회(ASAS)와  유럽류마티스학회(EULAR)에서  제시된 치료  지침이다.    이 치료 지침에  따르면  강직성  척추염의 1차  치료단계에서  임상적 진단이 내려진  모든 환자에  대해  규칙적인 운동과  금연을  교육하고,  물리치료를  고려해  본다.


환자가 증상이  있을 경우  비스테로이드소염제 (NSAIDs)를 가능한 최대 용량까지 처방하고 2~4주 뒤 반응을 평가한다.  적절한  반응이  나타나면  치료를  지속하지만,   반응이  충분하지  않거나  이상사례가 나타나면 2차  치료단계 로 진행한다. 


 2차 치료단계에서는  증상 대부분이  말초에서  나타날  경우  국소 스테로이드 주사와  sulfasalazine의  사용
을  고려해  볼 수  있다.   척추 관련 증상이  나타나는  경우  TNF저해제를  사용 후 치료  반응을 평가한다.
2차 치료단계에서도  실패한  경우 다른  TNF저해제  또는  IL-17저해제로  변경  투여하는  3차 치료단계를  진행한다(그림1).



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