뇌동정맥기형은 동맥과 정맥 사이의 단락(shunt)을 보이는 선천성 혈관기형으로 파열시높은 사망률을 보인다.  뇌졸중의  치료법으로서  뇌혈관 내 치료의  적응증과  치료법 그리고  치료 사례를 통해서 최신 지견을 논하였다.

서론

뇌동정맥기형(Brain Arteriovenous Malformation)은 뇌내동맥과 정맥 간의 단락(Shunt)을 보이는 선천성 혈관기형으로 주된 임상 발현은 뇌내출혈(Intracranialhemorrhage)이며 이외에도 경련(Seizure) 및 두통을 유발하기도 한다4).

뇌동정맥기형의 파열에  따른 뇌내출혈로  인한 사망률은 30%정도로 높고,  따라서 파열성 뇌동정맥기형은 대부분 치료대상이 된다.  파열되지  않은 뇌동정맥기형에서  첫출혈의 위험은 연간 2∼4%이고,   출혈 후  재출혈의 위험은 첫 일 년간은  7∼14%로  최근 비침습적인  방사선학적  진단방법의 이용이 확대됨에 따라 비파열성  뇌동정맥기형의  발견빈도가  높아지고 있으며,  이에 따라 비파열성  뇌동정맥기형의  자연경과에  따른 파열의 위험성을  고려하여 치료가 필요하다4,5).   뇌동정맥기형의 치료로는  일반적으로 미세수술(Microsurgery),  방사선 수술(Radiosurgery)  및 혈관내치료(Endovascular Treatment)가  단독  혹은 다학제치료(Multidisciplinary treatment)로써 이용되고 있다.

혈관내치료는  낮은 완치율에  따른  단독 치료방법으로서의 역할이  제한되어  왔으나 Onyx와 같은 Ethylene vinyl alcohol copolymer(EVOH) 및 detachable tip microcatheter 와  같은 새로운 기술 개발에따라  단독  치료로서 역할이 확대되고  있으며  미세수술이나  방사선수술전에  시행하는  혈관내치료술이 치료 결과를 향상시키는 것으로 보고 되고 있다1,3,4,5).

본론

순천향대학교 부천병원 신경외과에 입원하여 파열성  뇌동정맥기형으로 본원에서  혈관내치료를  받은 환자 18명을 대상으로  하여 의무기록지,  방사선촬영,  수술기록지를  조사하였다.   자료를 나이,  성별,  증상양상, 뇌동정맥기형의 분류,  치료방식,  임상적 및 혈관조영상 성적을  분석하였다.   뇌동정맥기형의 분류는Spetzler Martin  grade의 분류법을  따랐으며,  수술후 혈관조영술  소견 및  임상소견을  추적  관찰했다.

1. 환자의 연령 및 성별 분포
전체  환자의 평균연령은  37세(4~73세)였고  남:녀비율은  6:4이였다.  뇌동정맥기형의 분류는 Spetzler-Martin grade의 분류법을 따라서 1점-2점이 4명, 3-4점이 14명으로 복잡한 혈관조영술 소견을 보이는 경우가  많았다.
혈관내치료 방법에  따른  분포로는  1/3의 환자에게  단독치료로 시행하였으며 2/3의 환자에게 있어서 미세수술이나  방사선수술 전 보조요법으로  혈관내치료를  시행하였다.

뇌동정맥기형 혈관내치료에 이용된 색전물질은 액상의 접착성 색전물질로써 Ethylene vinyl alcoholco-polymer(EVOH)와 Di-methyl sulfoxide(DMSO),micronized Tantalum powder의 혼합물인 Onyx 와 n-Butyl Cyanoacrylate(NBCA)을 이용했다.

2. 단독치료요법으로 혈관내치료 사례
21세 남자환자로 과거력 및 가족력상 특이한 사항 없었으며 두부외상 및 고혈압의 병력도 없었다.
내원  당일  갑작스러운 두통을  주소로  본원에서 뇌 전산화단층촬영 상 우측  두정엽에   종괴효과를  보이는

뇌실질 및 뇌실내  출혈소견을 보였으며,  척추동맥  혈관조영촬영상  후대 뇌동맥(Posterior cerebralartery)을 유입동맥으로  하는  혈관이  풍부한 뇌동정맥기형이 관찰되었다. 환자는 1개의 유입동맥 및 양호한 Spetzler Martin grade를 보여 혈관내치료로 Onyx를 이용한 색전술을 시행하였고 1년뒤 추적 혈관조영술상 완전 폐색을  확인하였다.

3. 방사선수술 전에 보조요법으로 혈관내치료
12세 여자환자로  과거력 및 가족력상 특이한 사항없었으며 내원 당일 갑작스러운 두통을 주소로 본원에서 뇌 전산화단층촬영 상 제 4 뇌실내 출혈 소견을보였으며,  척추동맥 혈관조영촬영상 후대 뇌동맥을유입동맥으로 하는 뇌동정맥기형이 관찰되었다.   환자는  Onyx를  이용한  색전술을  시행하였고 추적  혈관조영술상 nidus가  일부 잔존하여  방사선수술  후  완전 폐색을  관찰하였다.

4. 미세수술 전에 보조요법으로 혈관내치료
78세 여자환자로 내원 당일 갑작스러운 의식저하를주소 시행한 뇌 전산화단층촬영 상 전두엽의 기저부위에 뇌실질 및 뇌실내 출혈소견을 보였으며(그림 1A),좌측 내경동맥 혈관조영촬영상 전두엽기저부위에 양측에서 확장된 앞대뇌동맥(Anterior cerebral artery)의 분지를 유입동맥으로하는 혈관이 풍부한 뇌동정맥기형 소견을 보였다(그림 1B).Onyx를 이용한 색전술을 시행 후 (그림 1C,D) 병변의 75% 이상을 색전술로폐색 후 미세수술로 제거한뒤 (그림 1E) 시행한 추적혈관조영상 완전 폐색을 관찰하였다(그림 1F).

맺음말
뇌동정맥기형의 치료에 있어서 Ethylene vinylalcohol co-polymer(EVOH) 및 intermediate catheter,   dual-lumen balloon microcatheters, detachable tipmicrocatheter 와  같은 새로운 기술의  등장으로 혈관내 치료에 새로운 시대를  맞이하고  있다고  본다.

Small to medium 크기의 파열성  뇌동정맥기형  중유입혈관의 수가  적고  접근이 용이하며  표재성  유출만되는  등  병소가  복잡하지 않아 색전술만으로  완전폐색이  기대되는  경우 단일 치료로써  혈관내  치료를 시행하는 것이  타당하다고  판단된다2.4.5).

그러나,  혈관내치료로  완치가  안  된 경우에는 반드시 추가적인 치료를 시행하여 병변을 완전히 제거하는 것이 중요하며 특히 병소의 크기가 큰 경우 미세수술과  방사선 수술을 병합한 다학제 접근법이 고려되어야 할 것으로  판단된다.