80세 남자 환자가 4개월 부터 시작된 왼쪽 두경부의 벌레 기어가는 듯한 이상 감각을 주소로 내원   하였다. 증상 부위는 (1) 왼쪽 귀앞면과 얼굴 옆면,  (2) 귀 주변과 귀 뒤쪽,  (3) 그리고 목의 옆면과  뒷면이었다.   증상은 주로 “벌레가 스믈스물 기어가는 듯한 느낌”,  혹은 “왠지 불편한 느낌”,  “약간 뻐근하고 찌릿한 느낌”이었으며 주로 목을 움직일 때 악화되는 양상이었다.  이 환자는  경미한 뇌 경색 증상으로 신경과에서  주기적으로  뇌 MRI를 촬영하면서 약물 치료 중이었으며, 최근 2년간 신경과적으로 안정적인 상태를 유지하고 있었다.

환자의 증상은 약 4개월  전부터 미약하게 시작되어 점차 심해지는 양상이었으며,  다친적은 없다고  하였다.
환자는 증상을  경감시키기 위해 소염진통제를 복용하면  약간의  증상 경감은 있었으나 뇌 경색으로 인하여 신경과에서 처방중인  항 혈소판 제제와  복용할 경우 속 쓰림이  너무 심해 복용이 어렵다고 이야기 하였다.
신체 검사를 시행한 결과 잭슨씨 압박 검사(Jackson’scompression test)에서 음성 소견을 보였고 스펄링(Spurling’s test)씨 검사에서도 음성 소견을 보였으며  심부 건 반사에서 이상 소견은 관찰되지  않았다. 그러나좌측 흉쇄유돌근 (sternocleidomastoidmuscle) 부위의  통증 유발점이 관찰되었고 경추부 좌측면을 눌렀을 때 심한  압통을 호소하였다.

외래에서 시행한 경추 X-ray에서 퇴행성 변화로인한 경추 여러 부위의 디스크 간격이 좁아져 있었고, 경추 CT와 MRI에서는 경추 3/4번 좌측 후관절에연골 하 낭종이 관찰되고 있었다 (그림 1A, 1B). 환자의 통증 부위가 천 경부 신경총 (superficial cervicalplexus)의 신경 분지 지배 영역과 어느 정도 일치한다는 점과 흉쇄유돌근의 통증 유발점이 존재한다는점에서 천 경부 신경총 포착 증후군 의심 하에 천 경부 신경총 차단술을 시행하였으나 별다른 효과가 없었다.

따라서 다음 단계로 경추 후관절에 발생한 연골 하낭종으로 인한 경추 후관절 증후군 의심 하에 경추 후관절 주사를 시행하였다 (그림 2A, 2B). 일주 일 후 환자는 증상이 약 50% 가량 소실되었으며, 한달 후 한차례 추가 시술 후 증상이 거의 소실 되어 현재 통증관련 약물을 복용하지 않고 생활 중이다.

경추 후관절 증후군
후관절은 척추 뼈가 서로 만나는 부분에서 척추를  지탱해 주면서 운동,   회전을 제한해 주는 역할을 하는작은  관절이다.   척추의 앞쪽에는 디스크가 있고, 뒤쪽에는 후관절이 있는데 목을 돌리거나 뒤로 젖히는 동작에서는  디스크보다  후관절에 전달되는 하중이 훨씬 크고 척추가  정상적인 움직임을  하기  위해서 매우중요한  역할을 하는 구조물이다.   또한 후관절  주위에는  작은 신경이  많이 분포하고 있어  통증의   원인이 될 가능성이  매우 높다.   나이가  들면서  디스크의  퇴행성변화가 진행될수록 후관절이  감당하는  하중이 늘어나기 때문에 나이가 들수록 상대적으로 후관절의 중요성 및 통증 발생 가능성이  높아지는 중요한 구조물이다.   또한 후관절은 교통사고 후에  나타날 수 있는 편타성 선상(whiplash injury) 이후  만성 경추성 통증의 원인으로 지목되고  있다.  경추 후관절 증후군의 전형적인 증상은  해당 부위의  압통과 두통,   안면통, 목운동 범위의  제한이며 통증의 양상이 피부 분절에 따라 분포하지  않는 특징이 있어 디스크에 의한 신경근병증과  구분된다.

후관절 증후군을 확진 할 수 있는 영상 진단법은 아직 존재하지  않는다.  단순 X선 영상이나   MRI 등은   단지 참고사항일 뿐으로  추간판 간격이  좁아져 있고  후관절 비후가 관찰되면  후관절에 부하가 많이  걸릴 것이라고 추정할 수 있지만  이러한 이상이 반드시 통증으로 연관되는 것은 아니다.   따라서 반드시 외상의 기왕력은  없는지,   어떤 경우에 통증이 악화 혹은 완화되는지를  확인하고 직접  해당 부위를  촉진하여  꼼꼼히 확인하여야  한다.  이후 의심되는 부분에 소량의 국소 마취제를 투여하여 통증의 소실 여부를 확인하여확진 하게 된다.

이 환자에서는 경추 후관절에  연골 하 낭종이 발견되었고 해당 부위에 압통이 있었다는 점, 주사 후 증상이 완화  되었다는  점에서 연골 하 낭종에 의한  경추후관절 증후군으로 진단할  수 있었다.
연골 하 낭종은 연골 밑 뼈에 위치하는 점액성 병변을 동반하는 섬유성 조직으로 구성된 단일성 혹은 다발성 양성 낭포성 병변이다.  주로 류마티스 관절염이나 퇴행성 관절염에서 종종 관찰되며 외상의 병력은 없이 발견되는  것이 일반적이다.

무릎이나 어깨, 발목 등에서 발생하는 경우가  많으나  척추에서도  발생하는  경우가  있으며,    척추에서도 주로 요추부에  발생하는 경우가 있으나  이 환자에서와  같이 경추부에 발생하는 경우는  드물다.  연골 하 낭종에  의한  증상은  이환된 부위의 통증이  주된 증상이며 움직임에 의해  통증이 증가할 수  있다.   수년간 증상 없이 지낼 수도 있으나  낭종의  크기가  커짐에  따라서 증상이 심해질 수 있다.   이 환자의  경우 경추부의 퇴행성 변화와 더불어 연골 하 낭종이 경추 후관절에 발생하여  경추후관절의 이차적 손상을 야기하여 통증이  발생한  것으로 보인다.

연골 하 낭종의  진단은  크기가 큰 경우에는 단순 X선  영상에서도  발견될 수 있으나  크기가  작은  경우에는 단순 X선  영상에서는  발견하기 어려워  MRI 등 추가 검사가 필요한 경우가 있다.  MRI는  연골 하 낭종의 진단에 특히 도움이 되는데  T1 강조 영상에서는 저신호 강도,  T2 강조 영상에서는 고 신호 강도의 병변으로 관찰된다.

경추 후관절의 이상으로 인하여 통증이  지속될 경우,  이 환자에서와  같이 후관절 내 주사치료를  시행할  수 있고,  내측지 차단술 (Medial branch block)을 시행할 수도 있다.    이러한  치료에  증상이 호전되나 자주재발하여 반복적인 주사 치료가 필요한 경우 후관절을 지배하는 경추 내측지에 고주파 열 응고술을 시행하여 장기간의 증상 경감을 도모하게 된다.

이상철의 견해
척추 신경의  피부 분절과 일치하지  않는 통증(non-dermatomal pain),  움직임에  따른 증상의악화가 동반된 경우에는 척추 후관절의 이상 여부를 확인해야  한다.  여러 가지 치료를 시도해 보았으나  후두부 혹은 경부 통증이  지속되는 경우,  목 디스크로 진단받고 치료를 하였으나 호전되지 않는 경우,  교통사고 이후 극심한 두통이나 경추통이 지속되는 경우에도 경추 후관절 증후군을 의심해 보는 것이 좋다.   경추 후관절의 주사는 초음파  유도 하 혹은 C-arm 유도 하에  간단히 시행할 수 있으며  높은 치료 효과를  기대할 수 있다.