74세 여자 환자가 9개월 전부터 지속된  우측 경추 부위 통증과 극심한 두통으로 내원하였다.   6개월전 타병원에서  촬영한 뇌 자기공명영상에서 특별한 소견은  관찰되지 않았고,  경추부 자기공명영상에서 제 5,6,7 경추부  중심관  척추협착증을  진단 받았다.

여러 병원에서 수 회의 경추부 경막외강 신경차단술,  3회의 내측지 차단술, 1회의  경막외강  신경감압술을 시행받았으나 증상의 호전은 없었다고 하였으며  마지막 진료를 시행한 척추전문병원에서 제 5,6,7경추부 중심관 척추 협착증의 추가적인 치료를  위해 본 통증센터로 의뢰된 상태였다.  고혈압 외에 기저질환은   없었으며 COX-2inhibitor(CelebrexⓇ), Tramadol/acetaminophen(UltracetⓇ)을 4개월 전부터 지속 복용 중이었으나 증상 호전은  미미 하였다.

환자는 주로 우측 상부 경추 부위의 통증과 동측으로 회전시 관절역 제한을 가장 심하게 호소하였다.    휴식시 쑤시는  듯한  통증 강도는  숫자통증등급(Numericalrating scale,  NRS)점수로 7/10점, 회전시에는 9~10/10점으로 극심하였다.   두통과 주로 우측 안구의 통증도 함께 호소하였으며   수면시 통증으로 도중에 깨는 일이 빈번하다고  하였다.

증상은 수면시,  기상시 악화되며,  보호자가 목을  받쳐주지 않으면 혼자 일어날 수 없다고도   호소하였다.  증상 발생시에  찜질을 하거나 머리를  들어주면 증상이 호전되는  양상이라고 하였으며  양측 상지 모두 방사통(radicular pain)은 없다고 하였다.

신체 검진상 우측 대후두 부위, 상부 경추 후관절 주변,  어깨 올림근(levator scapulae)과  승모근(trapezius)까지 압통점이 관찰되었으며  우측으로 외회전(lateral rotation)은 10도 미만,  신전(extension)과  굴곡(flexion)에  제한이 있었으며  이로 인한완전한 Spurling 검사는  불가능하였다.   좌측 상지와  비교시 우측 상지의 운동 장애(motor weakness)는 발견되지 않았고 심부건  반사(deep tendon reflex,  DTR)도 정상 범위였으며 일자 보행(Tandem gait),  Hoffan’s 검사,  Grip & release 검사 등 경추 척수증 (cervical myelopathy)을  감별하기  위한  검사에도  모두 음성이었다.

타병원에서 촬영한 경추부 MRI에서 제 1-2경추 우측으로 관절의 비대가 관찰되고 경추간공의 협착과 제 2경추 신경근의 압박이 관찰되었다 (그림 1-A).  또한, 6년 전에 등록된 외부 경추부 MRI와 비교시 당시에는 발견할 수 없는 소견이었다 (그림 1-B).

 이에 환축추 관절염을 의심하여 경추부 단순방사선 촬영(anterior-posterior, lateral, extension, flexionview 포함)과 Open mouth view를 촬영하였다. 경추부 단순 방사선  촬영시 제 1경추와 제 2경추의 치상부 사이 공간(atlanto-dens interval, ADI)은 1.0mm 미만으로 불안정증(atlantoaxial instability)은발견되지 않았으나 Open mouth view에서는 우측의 환축추관절 공간(atlantoaxial joint)이 좌측에 비해 매우 좁아져 있는 소견이 관찰되었다(그림 2). 검사실 혈액검사 상 적혈구침강속도(ESR)가 20 mm/h로 경미하게 상승된 것 외에 이상 소견은 없었다. 환자의 증상과 이학적 소견, 영상 검사들의 결과를 종합하여 우측의 환축추 관절염(atlantoaxial osteoarthritis, AAOA)에 의한 경추성 두통(cervicogenicheadache)과 관절통의 가능성을 의심하였다.

초진시(1st visit), 외래에서 초음파 유도하, 우측의대후두 신경차단과 어깨 올림근(levator scapulae)과 승모근(trapezius)의 통증유발점주사를 시행한 후, 기존의 COX-2 inhibitor (CelebrexⓇ), Tramadol/acetaminophen(UltracetⓇ) 외에 Nortryptilne 5mg을 하루 2회 추가 처방하였다.
초진 2주 후, C-arm 유도하 환축추 관절 차단술을시행하였다 (2nd visit).   정맥내 주사를 거치한 후 혈압,  산소포화도 감시하에 복와위 자세(prone position)를 취하게 한 후, 시술 부위를 소독하였다. 전후 영상(AP view)에서 환축추 관절면이 드러나도록C-arm을 머리 방향으로 기울임(tilting)을 준 후, 관절면의 외측 1/3 지점을 목표로 하여 1% 리도카인 침윤 후, 22 gauge spinal needle로 천천히 접근하였다. 측면 영상(lateral view)에서 바늘의 깊이를 확인한 후, 환축추 관절을 향해 진입한 이후에는 조영제로혈관 내 주입 여부와 환자의 이상유무를 확인한 후,약물을 주입하였다(그림 3).

회복실에서 관찰시 추가적인 합병증은 없었다.  C-arm 유도하 환축추 관절 차단술 2주 후(3rd visit), 두통과 수면시 통증으로 깨는 증상은 호전되었고 우측 경추 부위의 휴식시 쑤시는 듯한 통증강도는  숫자통증등급 점수상 1-2점,  회전 시에는 3점으로 감소를 보였다.  그러나  동측으로 회전시 관절역은  30도 정도로 증가하였지만 여전히 제한을 보였다.  외래 경과 관찰 중에 류마티스성 관절염으로 인한환축추 관절염을 의심하여 류마티스 내과 진료를  협진하였으나 류마티스성 관절염의 가능성은  떨어진다는 답변을 받았다.

C-arm 유도하 환축추관절차단술 4주 후 (4thvisit), 두통과 우측 경추 부위 통증이 경미한 정도로 재발(숫자통증등급 점수상 3-4점)하여 C-arm 유도하 제 2경추 신경절 차단술을 시행하였고 이후 박동성 고주파 차단술을 시행하였다. 박동성 고주파 차단술 8주 후 (5th visit), 두통과 우측 경추 부위 통증의 재발은 없었으나 동측으로 회전시 관절역은 30-40도 정도로 제한을 보였다. 이후 투약은 증상이 발생할 때마다 간헐적으로 복용하였고 추가적인 중재적시술은 시행하지 않았으며 통증이 악화되면 외래 재방문하기로 하였다.

환축추관절염
환축추관절은 고개를 앞, 뒤로 움직이는 동작(yes),  좌 우로 고개를 흔드는(no) 동작을 담당하는 관절로 제1경추와 제2 경추가 이루는 관절이다.  60대에서 전체 인구의 5.4%, 90대가 되면 18,2%에서 환축추관절염을 보인다.  여자 환자가 74%로 남자 환자에 비해유병률이 높으며 류마티스성 관절염 환자에게서 일반인에  비해 높은 유병률을 보인다. 양측에 동시에 발생하기 보다 일측만(76%) 발생하는 경우가 대부분이다.

환축추관절염이 발생하면 이환된 쪽의 극심한 경부통과 함께 두통을 보이며 이환된 쪽으로 목을 회전하기 어렵다. 종종 안구통을 동반하기도 한다.  진단은 환자의 특징적인 증상과 더불어 경추의 단순방사선, open mouth view를 촬영하여 확인 할 수있으며  CT 촬영으로도 확인 가능하다.   MRI의 경우환축추 관절염으로 인한 척수증(cervical myelopathy)을 감별하기 위해 촬영하는 것이 추천된다.
치료는 소염진통제 및 근이완제를 복용하고 조심스러운 견인이 도움이 될 수도 있다고 되어있다. 그러나 통증이 매우 극심하므로 환축추관절차단술이 추천된다. 환축추관절차단술로 증상이 완화되지 않을 경우 수술을 시도해볼 수 있으나 드물게 시도되는 것으로 알려져 있다.
본 증례의 환자는 환축추관절염으로 인한 증상이었음에도 불구하고 경추 협착증으로 진단 된 후 증상 호전 없이 본 통증센터에 방분하였던 자로 환축추관절염에 대한 지식과 정확한 진단이 중요하다는 것을 보여주는 사례라 할 수 있다.

이상철의 견해
환축추관절차단술은 상위 경추에서 이루어지는 시술로 고도의 전문성을 요한다.   환축추관절의  안쪽은 경추 레벨의 척수가 있으며 바깥쪽은 추골동맥(vertebralartery)가 주행하므로 정확한 관절 내 주사가 이루어지지 않으면 매우 위험한 합병증을 발생시킬 수 있다.   환축추관절염의 진단도 매우 중요하며 보존적 치료 후에 이루어지는 침습적인 환축추관절차단술 역시 신중하게 시행되어야 한다.