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임상연수

통풍의 진단과 치료

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통풍은   아직도  많은 일반인들이  급성 통풍의  심한 통증과   염증이 있을 때만  치료를 해도  된다는 오해를 하고 있는  질환이다.    하지만  이러한  급성 통풍의  증상은   monosodium urate (MSU)가  축적되어  발생하는  통풍의 한 증상일 뿐이고  치료의 목표가 될 수 없다.


급성 통풍의  불편함만  해소하고  적절한 치료가  이루어지지  않을 경우 관절의  손상은  물론 신장과  심장의  질환으로  이어질 수 있기 때문에  요산을  낮게  유지하여  급성 통풍을  예방할 뿐  아니라  병의 진행을 막을 수  있도록  적절한 치료가  지속적으로  이루어지는 것이  중요하다.   이를 위해서는  비약물적 치료와 약물 치료가  모두  중요하며 적절하게  병행되어야  한다.


좋은 치료를  위해서는  우선 정확한  진단이 필요하다.   급성 염증성  단괄절염이   있을때  관절액 천자를  통해  편광현미경으로  MSU를  확인하면  가장 정확한  진단이  이루어질 수 있다.   하지만  synovial fluid 천자가  가능하지  않거나  MSU가  확인되지  않을 경우에도  임상적으로  진단이  이루어질 수 있도록  분류기준이  있으며   2015년도에  American College  of Rheumatology  (ACR)와 European  League Against Rheumatism  (EULAR)이 공동으로  제시한 분류기준이 가장 널리 사용되고 있다.


이 기준은  최소한 1번은  joint나  bursa의  부종,   통증,   압통이  있었을  경우에만  적용할 수 있기  때문에 이러한  증상 없이 혈액검사에서  요산만  증가되어  있는 경우는 통풍의 진단을 고민할 필요는 없다.   또한 synovial fluid에서  MSU를  확인한  경우  이미 통풍 진단이  확정되므로  분류기준을  확인할 필요는  없다.


관절  침범  분포,  증상 발현 양상,   tophus  존재 여부,   혈액 요산 수치를  종합하여  분류기준을  확인하여야 하며  영상 검사가  도움이 된다.   통풍의 진단을  내리기 전  감염이  없는지 확인을  하는 것도 중요하다.


통풍과  관련된 용어에 도 그동안  혼선이 있어  증상이  없이  혈액 검사에서  요산만  증가되어  있는  경우에도  통풍이라고  잘못 용어가  사용되는  경우도많이  있었다.   이러한  혼선을  없애기 위해 전문가들의 모임인 Gout, Hyperuricemia and Crystal- Associated Disease Network (G-CAN)에서 용어의   통일을  위하여   안을 제시하였는데   임상적으로   통풍 전 단계인  무증상  고요산혈증,  무증상  MSU침착,  무증상 고요산혈증을 동반한  MSU 침착을  정의하였고  통풍에  대한 용어의  통일안을  제시하여   용어에 대한  혼선을  줄이고자 하였다.


통풍의 관리는  급성 통풍이  있을 때와  무증상기일 때의  요산저하치료로  나눌 수 있고  이와  함께  지속되어야  하는  비약물적 관리가  있다.    급성 통풍이  발생하면  빠르게 염증과  통증을  완화하는  치료가  필요하며 NSAIDs, colchicine, corticosteroids을 사용할 수 있다. 이 모두 효과적일 수 있으나 어느 약제를 선택할지는  환자의 개별 상태에  따라  결정하게  된다.


NSAIDs는  급성 통풍 치료에  효과가  있으며 일반적으로 NSAIDs 약제 간의  효과  차이는  없다.   NSAIDs 사용에  대한 일반적인  권고 사항에  따라 위장관,  심혈관,  신장 등의  부작용 위험을  고려하여  환자별로 적절한  약제를  선택하여야  하며  항상 가능한  짧은 기간 동안만  사용하는 것이  권장되나  너무  일찍 중단하게 되면  급성 통풍이  재발할  위험도 있어 적절한  판단이 필요하다.


 일반적으로  1주일 내에는  급성 통풍이  조절되므로  그 기간 내에서 사용을 하고 중단하게 된다. Glucocorticoids의  급성 통풍에서의  효과도  충분히  입증이  되어 있으며   효과적으로  사용된다.    일반적으로  급성 통풍에서  NSAIDs와 glucocorticoids의  효과는  유사한  것으로 보고되고  있으며 0.5mg/kg의 용량을 사용하는  것이  권고되고  있으나  그 이하의  용량에서도 충분한  효과를  보이는  경우가  많다.


역시 가능한  짧은  기간만 사용하고  가능한  빨리 중단을 하여야 하고  항상 최소한의  용량을  사용하는 노력이 있어야 한다.  짧은 기간 사용  후  감량하며 끊기도 하나  일시에  중단하는  것도 가능하다. Colchicine도
급성 통풍에  효과가  있으며  과거와 달리  loading dose는 권장되지  않으며 0.6mg 하루  2회 복용이  권장된다.


급성 통풍이  해소되고  증상이  없는 무증상기에  들어가면  요산저하치료를  고려하여야  한다.   통풍의 관리에  대해  여러 기관에서  최신 연구결과를  반영하여  권고안을  내놓고 있는데  2020년도에   ACR에서  권고사항을  업데이트 하여  발표하였다.

 

통풍환자 중  tophi가  있거나,   통풍에  의  한 뼈의  방사 선적 손상이   있거나,    1년에 2번 이상  급성 통풍이   발생하 는 경우  요산저하치료  시작을  강력하게  권고하고 있다.    한 번 이상의   급성 통풍이  있었으나 1년에  2번 이하로  드물게  발생하거나,   한 번만의  급성 통풍이  있더라도  신장기능저하(chronic kidney
disease ≧3),  요산>9mg/dl, urolithiasis가 있는  경우 조건부로  요산저하치료  시작을  권고하고  있다.   반면 한번만  급성 통풍을  보인 경우나  증상이  없는  무증상고요산혈증  환자에게는  요산저하치료를  하지 않을 것을  권고하고  있다.


요산저하치료 시작 시 사용 약제로는  allopurinol의  사용을 우선적으로 권고하고 있고  이는  신장기능저하가 있는  환자도 포함하여  모든 환자에서  권고하고  있다.    Allopurinol은  오래전부터  널리 사용되었으나 allopurinol hypersensitivity syndrome (AHS) 의  부작용에  대한 우려가  있고  특히 한국인에서  그 빈도가 높다고  알려져 있어  우려가  있다.


 HLA-B*5801  유전자를  가지고 있는   경우  AHS의 위험이  높아 한국인  allopurinol  사용 전에  검사를 해보고   양성일 경우 사용을  피하는것이  권고되고   있으나 비용  등의  문제로 현실적으로  검사가 많이  이루어지지  못하고 있다.  이에 대한  대안으로  같은  xanthine oxidase inhibitor 인 febuxostat이 hypersensitivity reaction의  부작용 위험을  줄여 사용할 수 있으나  심혈관계 위험 증가에  대한 우려도  존재하여  2020 ACR 권고 사항에서 는 allopurinol이  우선적으로  권고되었다.

  

하지만  서양인에  비해 상대적으로  AHS의 위험이 높은  한국인에서는  다른 고려가  필요할  수  있다.  특히  ACR 권고에서  allopurinol이  우선적으로  권장 되는데는  가격이  상대적으로  저렴하다는  경제적인 측면에 대한  고려가 큰 영향이  있는데 미국에  비해  상대적으로  allopurinol과 febuxostat의  가격 차이가 크지 않다는 면도 고려할  필요가  있다.


 Allopurinol이던 febuxostat 이던  시작은  적은 용량으로  하여  부작용 발현  유무와  요산 저하  정도를  추적 관찰하며  용량을 늘려나가는 것이 권장된다.


일반적으로  allopurinol은  ≦100mg/day  용량으로  시작하는 것이  권고되고  신기능 저하가  있는  경우 더 낮은  용량으로 시작하는  것이 권장되며 febuxostat도 ≦40mg/day 용량으로 시작하는 것이  권고된다.  특히 신장 기능 저하가 있는  경우 probenecid보다는  allopurinol이나 febuxostat의 사용이  권장된다.


요산저하치료가  시작되면  급성 통풍이 발생할  위험이  높아지는  것이  보고되고 있어  이의 예방을 위하여 colchicine 또는  NSAIDS  또는  corticosteroids를  이용한  antiinflammatory  prophylaxis를 하는 것이 권장되고 있고  이는 3개월  이상 6개월까지  유지하는 것이 권장되고 있으며   환자의  상태에  따라  더  오래 유지하는 것을  고려하는  것도  권장된다.


통풍도 목표지향적인 치료가  권장되어  요산 수치에  대한 추적관찰이 필요하다. 목표는 요산을 ≦6mg/dl로 유지하는  것이며 이  목표에  도달하여  유지될 때까지  약  용량을 조절하는  것이 권장된다.   또한 목표에 도달이  되면 유지를 위하여  요산저하  치료는 지속적으로 유지하는 것이 권장되나 요산이  ≦3mg/dl로 낮에 유지되면  중단을  고려하는 것이  좋다.


비약물적인  치료도  통풍의  관리에  중요한  역할이  있다.    과체중일  경우 체중 조절을  통하여  적절한  체중을  유지하는  것이  중요하다.   체중 감량을  통해  요산  수치 저하  효과가  있다는 것이  알려져 있고,  급성  통풍의 발생  위험 감소  효과도 있다는 것이  알려져 있다.


알콜 섭취를  줄이는 것은  가장 잘알려진  통풍의  관리 방법  중 하나이고  이는  맥주 뿐아니라  알콜 자체의 효과이므로  모든 종류의  알콜을  제한하는  것이 중요하다.    퓨린의  섭취를  제한하는  것이 권장되나  연구에서  요산 저하 효과는  기대만큼 크지 않다는 결과를  보여 조건부 권장을  받고있다.


High-fructose corn syrup이  요산을 높이는  중요한 물질로  주목을  받고 있으며  섭취 제한이   권장된다. 탄산음료  등에 많이  함유되어  있고  싸게  단맛을 내기 위해  여러 가공음식에  포함되어 있어   주의가  필요하다.


통풍에  영향을 줄 수 있는  동반질환의  관리도  중요하다.    적절한  혈압 유지와  고지혈증  관리가 통풍의 관리에  중요한  역할을 한다.   또한  이들  동반질환 관리에  사용되는  약제에  따라 영향이  있을  수 있어  조정이  필요할  수  있다.    고혈압의  관리를  위해  가능한  hydrochlorothiazide는  사용을  피하는  것이 권장되며  가능하다면  losartan을 사용하는 것이 권장 된다.


Aspirin을  복용하는  것이  요산을  높일 수 있는 위험이 있지만  의학적  필요에 따라  aspirin을  복용하고  있는 경우  중단하는  것은  권장되지 않는다.   고지혈증의  치료를  위하여  요산 저하  효과가  있는 fenofibrate로  변경하는 것도 권장되지 않는다.


통풍은  정확한 진단과  효과적인  관리가  가능한  질환임에도  불구하고  적절한 진단이  이루어지지  못해 적절한  치료가  이루어지지 못하거나  반대로  통풍이  아닌  무증상  고요산혈증으로  요산 저하치료가  권고되지 않는  상황임에도  요산 저하치료를  받게 되는  경우가  흔하다고  보고되고  있다.


 더욱이 요산저하치료 시작 후 급성 통풍을 예방하기 위한 antiinflammatory  prophylaxis를  적절하게  받는  경

우도  낮다고  보고 되고  있다.   최신의  권고  사항을  활용하여  적절한  진단과 적절한 치료를 통해 통풍 치료의  개선이  필요하다.










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