심사조정액 397억 보다 의료기관 자율 절감한 국민의료비 더 커

  건강보험심사평가원은 양전자단층촬영(PET) 등 18개 항목에 대한 2015년 선별집중심사 결과, 국민의료비 1,134억원 절감 효과가 있었으며, 17개 항목이 진료행태 개선을 보였다고 밝혔다.

선별집중심사는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정․예고하여 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도로 2007년 시작되었다.절감된 의료비 1,134억원 중 737억원은 적정진료에 따른 청구량 감소로 인한 ‘사전예방금액’으로, 심사조정액(397억)보다 의료기관이 스스로 절감한 국민의료비가 더 큰 것으로 나타났다.

심평원은 (상급)종합병원, 한방병원, 치과대학부속치과병원의 2015년심사결정자료를 대상으로 18개 대상항목에 대해 선별집중심사 전(’14년)·후(2015년) 심사실적 자료를 비교분석했다.

2015년년도 선별집중심사 대상은 총 18개 항목으로,▲ 진료비 증가가 우려되는 항목인 양전자단층촬영(PET), 중재적 방사선 시술 등 8개 ▲ 사회적 이슈인 갑상선 수술, 향정신성의약품 장기처방 등 5개 ▲ 심사 상 문제가 되는 항목인 내시경하 부비동 근본수술(복잡) 등 5개 항목이다.

2015년 선별집중심사 항목 청구건수는 319만건, 청구 금액은 1조7,651억원으로, 2014년에 비해 청구건수는 약 6.7%증가, 청구금액은 14.6%증가했다. 이는 항목 확대뿐만 아니라 진료비용의 증가가 높은 항목이 반영됐기 때문으로 보인다.

2015년선별집중심사 결과, 17개 항목이 적정진료 목표 수준을 달성했으며 대상기관 중 68.4%가 진료행태 개선율이 ‘14년(64.8%) 대비 3.6%p 증가한 것으로 나타났다.

진료행태개선율이 가장 높은 항목은 ‘양전자단층촬영(PET)’으로, 135개 중 133개 기관의 청구건수 증감률이 연평균 대비 감소하여 98.5%의 진료행태 개선을 보였으며, 이는 보건복지부 고시 개정(제2014-174호, 제2014-211호) 및 집중관리로 인한 효과 때문인 것으로 보인다.

적정진료 목표 수준을 달성하지 못한 경피적관상동맥중재술(PCI)은 적정진료 유도 노력에도 불구하고 시술건율이 0.4%p 증가(14년 15.1%→‘15년 15.5%)했다.

이는 2015년시술건수는 3.9% 감소했으나, 시술을 시행할 수 있는 상병(I20~I25)의 청구 건수가 더 큰 폭(6.0%)으로 감소하여 시술건율이 상대적으로 증가한 것으로 보이며, 경피적관상동맥중재술(PCI)은 단계별 모니터링을 통해 지속적으로 관리 할 예정이다.

올해 선별집중심사는 2015년 대상항목 15개(18항목 중 3항목* 종료)와 신규 항목 4개**를 더하여, 총 19개 항목을 대상으로 확대 실시한다.

* 종료 3개 항목 : 전문재활치료, 내시경하부비동근본수술(복잡), 신 항응고제(NOAC)

** 신규 4개 항목 : 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡), 항진균제, 황반변성치료제(항VEGF제제), TNF-α inhibitor 제제 등

심평원 박명숙 심사1실장은 “올해 10년차에 접어 든 선별집중심사는 앞으로도 국민건강에 영향이 큰 진료항목 등을 대상항목으로 선정하여 의료의 질과 비용의 적정성을 지속적으로 관리할 것이며, 요양기관도 진료행태 개선을 위해 계속 노력해 주길 바란다”고 밝혔다.